Scepsis over een Chinees kruidenmengsel voor sepsis

Beste collega,

Dank voor de scherpe analyse van het artikel. Ik heb nog een paar punten die ik na het lezen van  uw reactie en het originele artikel kritisch wil beschouwen.

Allereerst wordt 'standard care' niet gedefinieerd. Welke antibioticum kregen die patiënten, hoe lang? Als apotheker in de eerste lijn is sepsis niet mijn specialisme, maar volgens mij moet in eerste instantie de oorzaak van sepsis behandeld worden en dat is per definitie een micro-organisme (of toxine hieraangerelateerd). Dus de 'standard care' is wel degelijk belangrijk en moet gedefinieerd worden anders kan jij als arts het niet vergelijken met de standard care hier. Daarop voortbouwende kregen de patiënten al een mix aan 'reguliere geneesmiddelen' zoals in tabel 1 van het artikel staat beschreven. En wat kregen ze: corticosteroïden, vasopressoren en anticoagulantia. Het biologische effect van corticosteroïden heeft een lange  'biologische halfwaardetijd', wat betekend dat ze nog even doorwerken nadat ze zijn gestopt. Dexamethason werkt nog minimaal een dag of 2 à 3 door. (1)

Daarnaast is de exclusie van patiënten boven de 75 echt de doodsteek voor deze studie. Zoals u al aangeeft is de mortaliteit in deze groep enorm en nu weten we dus niet of het ook in de groep werkt. Hebben wij niet zoveel aan bij een 80 jarige die op de IC ligt. 
Als laatste terugkomen op het onderwerp: als ik als apotheker de rationale van een behandeling moet bepalen, moet ik weten aan welk farmacologisch effect het lichaam blootgesteld wordt. Met dit mengsel weet ik dat niet. Wat zijn concentraties in het bloed die bereikt worden en welk effect mag daarvan verwacht worden? Een te lage concentratie van pijnstillers zorgt niet voor pijnstilling. Geregistreerde geneesmiddelen hebben een strak gedefinieerde concentratie/effect beschrijving. Voor sommige middelen hebben we zelfs therapeutic drug monitoring, waarbij we in de individuele patiënt gaan kijken of we genoeg geven; denk aan gentamycine, vancomycine, tacrolimus etc.  (2) Zeggen dat iets werkt op basis van statistiek is geen evidence based medicine. Terecht wordt gewezen op het vertroebelende beeld dat beredeneren met statistiek met zich meebrengt. 
Concluderend zegt het artikel mij als apotheker alleen dat er weer wordt geprobeerd om oude wijn in nieuwe zakken te gieten. En ja, dit schrijf ik vanuit mijn ivoren toren van westerse wetenschap. Maar als je mij in die toren wil overtuigen dat je hier ook thuishoort, mag ik ook verwachten dat je onze maatstaven hanteert. 

Positief effect van Chinese kruiden: denk aan fraude!

Drie geleerde auteurs schreven in het NTvG van 5 oktober over een Chinees kruidenmengsel, dat in dat land al sinds 2004 wordt toegepast bij sepsis. De aanleiding was publikatie van een artikel over een multicenter trial, gepubliceerd in de JAMA Intern Med, waarin de werkzaamheid van het middel Xuebijing (XBJ) tegen sepsis zou zijn aangetoond. 

Elbert vatte de bevindingen van het onderzoek samen: het spul bestond uit 5 Chinese kruiden met 162 verschillende chemische componenten en scoorde op een vijftal uitkomstmaten significant beter dan de placebogroep. 

Pickkers ontdekt in de studie een aantal onderdelen waarop methodologisch weinig is aan te merken, maar constateert daarnaast ook een aantal tekortkomingen. Toch noemt hij de resultaten ‘veelbelovend’. Met nog wat aanvullend onderzoek zou het ook beschikbaar kunnen worden voor patiënten buiten China. Aldus Pickkers.

Smulders viel Pickkers bij die de uitkomst van deze XBJ-studie ongeloofwaardig achtte. Dat ongeloof is geschoeid op Bayesiaanse toepassing van robuuste a priori kennis. Smulders kan dat billijken, maar de JAMA vond het wél goed genoeg voor acceptatie.

Wat nu te denken van al deze aandacht voor XBJ als potentiële fregatvogel in de medicijnkast op de IC’s? Om met de aanbevelingen van Pickkers te beginnen: het is m.i. ondenkbaar dat de registrerende instanties in het westen een botanisch middel met 162 ingrediënten ooit zullen accepteren. Ik ken daarvan geen enkel precedent en er bestaan daarvoor ook valide argumenten. Vrijwel alle medische disciplines krijgen vroeg of laat te maken met het fenomeen van onwaarschijnlijke conclusies op basis van RCT’s van goede kwaliteit. Ik zelf besprak in 2002 het hinderlijke verschijnsel van wat ik noemde ‘seemingly impeccable trials proving a absurd claim’.1.  Vandenbroucke schoot mij te hulp 2. Hij wees erop dat geen enkel onderzoek een bepaalde claim voor eens en altijd tot waarheid kan bestempelen. De wetenschapsfilosofie van Fleck, Kuhn en Haack, waarmee artsen weinig bekend zijn, biedt hier uitkomst. Nieuwe wetenschappelijke ‘feiten’ moeten ingepast kunnen worden in al bestaande kennis, zoals het invullen van een volgende letter in een kruiswoordpuzzel moet gebeuren al rekening houdend met de letters die er al staan. Nieuwe resultaten kunnen slechts a priori bestaande kennis meer of minder waarschijnlijk maken.

Reeds in 1998 viel het Vickers c.s. op dat acupunctuurtrials uit China, Japan, Hong Kong, and Taiwan 100 procent positieve resultaten opleverden, terwijl onderzoek uit o.a. het UK veel lager scoorde.3 Geleidelijk aan zijn deze fabrikaties van positief uitvallende trials wel al iets teruggedrongen, maar de Chinese FDA constateerde in 2016 nog dat meer dan 80% van de clinical trials in China was gefraudeerd. 4. Ook  ons land kent gevallen van vermoedelijk bedrog. Zo excludeerde in 2010 een promoverende Rotterdamse fysiotherapeut-acupuncturist een onwelgevallig artikel uit haar meta analyse, waardoor de conclusie, dat je een stuitligging kan corrigeren met behulp van moxibustie-acupunctuur ten onrechte overeind bleef. 5. 

Ik stel voor dat het NTvG geen aandacht meer schenkt aan de uitwassen van de zgn. ‘Traditional Chinese Medicine, een door Mao Zedong uitgevonden ‘traditie’, door hem opgelegd aan zijn bevolking en zijn artsen.