artikel
Naarmate je langer meegaat, kun je je eigen evolutie in hoe je tegen bepaalde kwalen aankijkt aanschouwen. Dat levert soms best interessante inkijkjes op, vooral bij chronische aandoeningen op het grensvlak van psyche en soma.
Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS; D7704) is een van de aandoeningen die mij al een beroepsleven lang prikkelen. Ik begon als jonge betweter die zo wel kon zien dat het allemaal tussen de oren zat. Gaandeweg zag ik steeds meer patiënten bij wie ik eigenlijk geen enkele psychische stressfactor kon ontwaren en las ik over feitelijke somatische stoornissen bij PDS. Concrete somatische bevindingen zijn er bijvoorbeeld ook bij het chronischevermoeidheidssyndroom, al zijn ze bij die laatste aandoening, voor wie dat wil, makkelijker aan effecten van psychische ontregeling te koppelen dan wat we bij PDS vinden.
‘Als jonge betweter zag ik zo dat alles tussen de oren zat’
Oké, dus je evolueert van ‘tussen de oren’ naar ‘misschien toch een primair somatische aandoening’. Dat lijkt ergens strijdig met hoe je deze patiënten benadert: uitleggen dat het allemaal geen kwaad kan, dat testjes doorgaans geen zin hebben en dat ze toch maar eens goed bij zichzelf te rade moeten gaan of er niet toch onbewust stress, verdriet of ander psychisch leed is. Dat is althans het advies in D7704. PDS neemt daardoor een bijzondere positie in: er is echt iets aan de hand in je lijf, maar de voornaamste ingang is je geest.
Ik denk dat die uitleg het gemiddeld goed doet bij patiënten. Je miskent de klachten niet, geeft aan dat er echt iets mis is met het lijf, en legt uit dat stresssignalen en -hormonen dit beïnvloeden en de sleutel tot verbetering zijn. Het lijkt beter te werken dan ‘het zit allemaal in uw hoofd, al voelt u het in uw lichaam’.
Toch slaagt het niet altijd. Best veel patiënten zien in de oproep om naar psychische factoren te kijken een ontkenning van hun probleem en eisen bijvoorbeeld bloed- of endoscopisch onderzoek. Hoe je als dokter op het grensvlak van lichaam en geest de goede dingen zegt blijft een prikkelende vraag.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
psychisch ontregeld?
Het is hoopgevend dat dokter Smulders blijk geeft van enig voortschrijdend inzicht: het prikkelbare darmsyndroom blijkt tóch niet tussen de oren te zitten, maar een lichamelijke oorzaak te hebben. Maar hij boorde mijn hoop weer de grond in met zijn volgende ‘inzicht’: “Concrete somatische bevindingen zijn er bijvoorbeeld ook bij het chronischevermoeidheidssyndroom, al zijn ze bij die laatste aandoening, voor wie dat wil, makkelijker aan effecten van psychische ontregeling te koppelen dan wat we bij PDS vinden.”
De Gezondheidsraad heeft al 5 jaar geleden vastgesteld dat ME/CVS een ernstige somatische multisysteemziekte is (en ook dat de naam chronisch vermoeidheidssyndroom bagatelliserend en stigmatiserend is). Internationaal was dat al veel langer bekend. Volgens de GR kan gedragstherapie de ziekte niet genezen. Voor de vermeende ‘psychische ontregeling’ als factor die deze ziekte zou veroorzaken of in stand zou houden is nooit enig bewijs gevonden.
Zijn dokters die aan dit achterhaalde standpunt vasthouden misschien zelf een beetje ‘psychisch ontregeld’? Waarom moet een gebrek aan kennis meteen gecompenseerd worden door het zoeken naar psychologische verklaringen? Dat leidt tot psychische gezondheidsschade bij patiënten die zich door hun dokter niet gehoord, niet serieus genomen en niet geholpen voelen. En tot lichamelijke gezondheidsschade door adviezen om te activeren en lichamelijke activiteit op te bouwen. Ook Long Covid-patiënten kunnen meespreken over dergelijke iatrogene schade.
Wat is er toch mis aan de medische opleidingen dat veel artsen zo graag willen psychologiseren? En kom nu niet aan met de dooddoener dat lichaam en geest één zijn, maar onderzoek eerst het lichaam maar eens goed.
Prikkelbare darm - niet alleen psychologisch
Yvo Smulders gaat volledig voorbij aan de fysieke factoren bij PDS. Bv. het FODMAP dieet waar patienten baat bij hebben. Ik zou daaraan willen toevoegen: kijk eens naar de hoeveelheid ultra-bewerkt voedsel die iemand eet, en hoever ze komen met de aanbevolen 30 verschillende plantensoorten per week voor een gezond microbioom [alles telt mee - kruiden, specerijen, [kruiden]thee, koffie en zelfs chocola, en natuurlijk groenten, fruit, paddenstoelen. Verder ook onderzoeken op bv. vitamine B12 en folaat.
volledig voorbij
Dank, mevrouw Rietsema, voor uw reactie
U heeft gelijk dat ik aan veel aspecten van PDS voorbij ga. Mijn schrijven is een redactioneel commentaar op het overzichtsartikel over PDS elders in het tijdschrift, waar o.a. op dieetfactoren en FODMAP wordt ingegaan. In het redactioneel commentaar wilde ik enkele specifieke accenten of, liever, overwegingen aan de orde stellen.
meteen psychologiseren
Dank, mevrouw Jansen, voor uw reactie.
Tja, als ik de afgelopen decennia íets geleerd heb is dat je in de geneeskunde maar beter nergens zeker van kunt zijn. Dat geldt wat mij betreft zeker ook voor de oorzaak van wat we nu ME/CVS noemen. We weten niet eens of ME/CVS 1 aandoening is of het, als we er ooit echt meer over te weten komen, een hele verzameling aandoeningen zal blijken te zijn, met een dito reeks aan oorzaken. In dat opzicht deel ik ook niet de kwalificatie 'vaststellen', die u aan de conclusie van het toenmalige GR-rapport geeft. We begrijpen er zo weinig van dat maar iets 'vast-stellen' (letterlijk) gewoon niet past en tot kokerzien kan leiden.
Ten aanzien van de oorzaken van ME/CVS denk ik ook dat het verstandig is alle opties open te houden. U noemt de eenheid van lichaam en geest 'een dooddoener' maar dat deel ik niet. De dwarsverbindingen tussen de hersenen (waar de geest nu eenmaal huist) en de rest van het lichaam zijn zo ongelooflijk talrijk en we ontdekken er bijna wekelijks nieuwe. Vrijwel geen enkel onderdeel van het lichaam ontsnapt eraan: het perifere zenuwstelsel niet, het endocriene systeem niet, het immuunsysteem niet, de darmen niet, de huid, etc etc. Een jaar of wat geleden had ik een hernia. Nou, mechanischer/somatischer kan niet, zou je denken, maar een van de belangrijkste risicofactoren blijkt werkgerelateerde stress te zijn, dus ik trek me dat aan en probeerde ook daar aan te werken. Over psychologiseren gesproken.
Buiten de hersenen worden bij zowel PDS als ME/CVS belangrijke bevindingen gedaan die je bij mensen zonder deze klachten niet of tenminste veel minder aantreft. Ten aanzien van hoe die veroorzaakt worden en hoe je ze zou kunnen beïnvloeden (dat kunnen verschillende dingen zijn!) propageer ik een 'open mind'. Zomaar roepen dat het 'allemaal psychisch is' gebeurt inderdaad veel en is niet goed, dat ben ik geheel met u eens. Even hard roepen dat de hersenen (en dús de geest) als enige lichaamsdeel bij het verder onderzoek voorlopig buiten schot moeten blijven zou ik onverstandig vinden.
Prikkelbaredoktersyndroom
Meneer Smulders, hartelijk dank voor uw reactie.
We zijn het erover eens dat het goed is als dokters de grenzen van hun individuele kennis en van die van de medische wetenschap beseffen en toegeven. Maar ik mis een beetje in uw reactie dat het ook goed is om zich te verdiepen in de kennis die er wél is over ME/CVS. U wilt ten aanzien van ME/CVS alle opties open houden, maar zet zich af tegen het rapport van de Gezondheidsraad, dat weer voortbouwt op een rapport van het Institute of Medicine (nu National Academy of Medicine). Het is juist de Gezondheidsraad geweest die heeft vastgesteld dat we veel nog niet weten en heeft gepleit voor een biomedisch onderzoeksprogramma ME/CVS, dat nu bij ZonMW van start is gegaan.
Mijn verzuchting om eerst het lichaam maar eens goed te onderzoeken is een reactie op de oppervlakkige psychologisering ('dooddoeners') door zorgverleners, die ook u herkent, en waar ME/CVS-patiënten zo vaak niet mee geholpen zijn. Het is ook een reactie op het feit dat bij onderzoek naar ME/CVS in Nederland tientallen jaren de nadruk heeft gelegen op onderzoek naar psychologische behandeling. Daar zijn de patiënten en de wetenschap helaas weinig mee opgeschoten, ondanks uw suggestie dat 'psychische ontregeling' een causale factor is. Overigens hoort ook wat mij betreft het brein gewoon bij het lichaam. Biomedische ME/CVS-onderzoekers houden zich ook bezig met het soort dwarsverbindingen die u noemt.