Hitteziekte

Patiënt A, een 28-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, nam deel aan een halve marathon. Die dag was de buitentemperatuur maximaal 17 °C en was het deels bewolkt. Na de finish raakte hij onwel. Hij werd opgevangen in de medische post door het medisch team van het evenement. Bij de opvang ter plaatse was sprake van een vrije luchtweg, een zuurstofsaturatie van 96% en een ademhalingsfrequentie van 20-30 keer per minuut. De hartfrequentie was 140 keer per minuut met een bloeddruk van 90/40 mmHg. Hij had een score van E3M5V3 op de Glasgow-comaschaal, een serumglucoseconcentratie van 7,6 mmol/l en een temperatuur van 40,3 °C.

Op basis van de werkdiagnose ‘inspanningsgebonden hitteberoerte’ begonnen wij met koelen; het hele lichaam werd bedekt met in ijswater gedrenkte handdoeken. Deze handdoeken werden elke twee minuten vervangen. Daarnaast kreeg de patiënt 500 ml ringerlactaatoplossing intraveneus toegediend. Een kwartier na binnenkomst was de temperatuur gedaald naar 38,6 °C en 7 minuten later was de temperatuur 36,4 °C. Na observatie in de medische post kon de patiënt in goede toestand naar huis worden ontslagen.

Patiënt B is een 73-jarige man die als toeschouwer een zomers sportevenement bezocht. Hij was bekend met diabetes mellitus type 2. Het was een zonnige dag met een temperatuur van ongeveer 30 °C. De periode ervoor was het gemiddeld 20 °C geweest. De man had in ongeveer 45 minuten naar het evenement gelopen, in de brandende zon. Hij had die dag maar 300 ml gedronken. Terwijl hij in de rij stond om wat eten en drinken te halen, trok hij wit weg, werd onwel en viel achterover.

Hij werd door de medische dienst van het evenement gestabiliseerd. Bij de eerste beoordeling was er sprake van een vrije luchtweg en werd zijn nek gestabiliseerd. De ademhalingsfrequentie was 25 keer per minuut met een zuurstofsaturatie van 95%. De bloeddruk was 145/65 mmHg met een hartfrequentie van 90 slagen per minuut. De temperatuur was 37,3 °C. Hij had uitwendig letsel aan het hoofd als gevolg van de val. De score op de Glasgow-comaschaal was E4M6V4 en er was sprake van een nystagmus. Daarbij stelde de patiënt steeds dezelfde vragen: ‘Waar ben ik? Wat is er gebeurd?’ Dit neurologische beeld hield aan. Daarop werd de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis gebracht.

Aldaar werd een traumatische subarachnoïdale bloeding als gevolg van een hittesyncope vastgesteld. Het schedeltrauma verklaarde de persisterende neurologische uitval, aangezien die bij een hittesyncope kortdurend is. De lichaamstemperatuur van de patiënt was te laag voor een klassieke zonnesteek, waarbij ook een veranderd bewustzijn gezien wordt.

Beschouwing

Hitte en oversterfte

Nederland heeft te maken met een stijging van de gemiddelde temperatuur. De verwachting is dat het weer steeds extremer wordt, waarbij hittepieken en lange periodes van warmte steeds vaker voorkomen.1 Deze hoge temperaturen brengen gezondheidsrisico’s met zich mee. Zo is er tijdens hittegolven vaak sprake van oversterfte. Het hoogste sterfterisico geldt voor kwetsbare ouderen in de langdurige zorg, met name 80-plussers.2 Ook jonge kinderen vormen een risicogroep, vooral doordat ze hun klachten onvoldoende kunnen uiten.

Hittestress

Thermoregulatie is het mechanisme waarmee ons lichaam probeert de temperatuur constant op ongeveer 37 °C te houden. Als de kerntemperatuur stijgt, neemt de doorbloeding van de huid toe door vasodilatatie en gaan we zweten om warmte kwijt te raken.3,4 Bij inspanning of toegenomen omgevingswarmte wordt dit proces bemoeilijkt. Wanneer we de warmte niet meer kwijt kunnen en dit leidt tot klachten, is er sprake van hittestress.

Ouderen hebben een groter risico op hittestress. De thermoregulatie wordt minder effectief naarmate we ouder worden, waardoor het moeilijker is de lichaamstemperatuur te handhaven in een warme omgeving. Ouderen hebben een verminderde totale hoeveelheid lichaamswater, verminderde dorstprikkel en een afgenomen nierfunctie. Bij onvoldoende vochtinname leidt dit tot dehydratie, wat het risico op hittestress verhoogd. Ook patiënten met chronische aandoeningen, zoals cardiovasculaire, pulmonale en psychiatrische ziekten, hebben een verhoogd risico.5 Daarnaast verhogen bepaalde geneesmiddelgroepen het risico op hittestress. Zo verhogen diuretica en laxantia het risico op dehydratie. Geneesmiddelen met een anticholinerg effect remmen het vermogen om te zweten. Stimulerende middelen met een alfa-adrenerge werking geven vasoconstrictie en bemoeilijken de warmteafgifte. Antipsychotica hebben een centraal effect op de temperatuurregulatie.6

Als het lichaam niet in staat is hittestress te verminderen, kan hitteziekte ontstaan (tabel 1). Het risico op hitteziekte neemt weer af wanneer het lichaam gewend is geraakt aan warmere temperaturen door acclimatisatie. Dit proces duurt 7 tot 14 dagen.7 Hieronder gaan we verder in op de verschillende vormen van hitteziekte, waarvan de inspanningsgebonden hitteberoerte en de klassieke zonnesteek de gevaarlijkste zijn.

Tabel 1

Overzicht van de verschillende vormen van hitteziekte

Warmte-uitslag

Warmte-uitslag of miliaria rubra is een huidziekte die ontstaat door overmatig zweten bij warme omstandigheden. Er ontstaan jeukende, erythemateuze papels, vesikels of pustels met een diameter van 1 tot 3 mm. De huidafwijkingen zijn het gevolg van intra-epidermale verstopping van de afvoergangen van de zweetklieren door een ontstekingsreactie rond die zweetklieren (figuur). De behandeling bestaat uit het verminderen van de hittestress, rust, het dragen van loszittende kleding en indien nodig middelen tegen de jeuk.8

Figuur

Miliaria rubra

Warmte-oedeem

Warmte-oedeem is een veelvoorkomende aandoening. Het oedeem ontstaat door veneuze en interstitiële pooling door perifere vasodilatatie als gevolg van de warmte. Dit resulteert in oedeem op het laagste punt, dus meestal in de benen en voeten. De behandeling is het hoog houden van de aangedane extremiteit en het verminderen van de hittestress. Er is geen plaats voor diuretica bij de behandeling van warmte-oedeem.3,8

Hittekramp

Hittekrampen zijn krampen die optreden na periodes van fysieke inspanning die gepaard gaan met veel zweten. De kramp zit meestal in de benen; vooral de kuitspieren zijn vaak aangedaan. Maar de kramp kan ook in andere spiergroepen optreden, zoals van de rug, buik en armen. Hoewel het ontstaansmechanisme niet volledig bekend is, is er behalve met de temperatuur een relatie met overmatig zweten, elektrolytenverlies (vooral natrium en kalium), weersomstandigheden en neurogene vermoeidheid. De behandeling bestaat uit rust, fysiotherapie, rehydratie met isotone drank en zo nodig suppletie van elektrolyten.3,7,8

Hittesyncope

Hittesyncope is een (dreigende) episode van bewustzijnsverlies bij langdurig staan of opstaan na langdurig te hebben gezeten in de hitte. Hittesyncope ontstaat doordat er door de warmte perifere vasodilatatie optreedt met veneuze pooling. Dit resulteert – eventueel in combinatie met dehydratie en verminderde vasomotore tonus – in globale cerebrale hypoperfusie, met kortdurend bewustzijnsverlies (maximaal vijf minuten) tot gevolg.9 De behandeling is ondersteunend en bestaat allereerst uit de patiënt liggend te verplaatsen naar een koelere plek, waarna zo nodig kan worden begonnen met rehydratie en koeling. Indien het herstel binnen 15 tot 20 minuten uitblijft of er bij onderzoek reden is om aan een cardiale oorzaak te denken, moet de patiënt worden verwezen.3,8

Syncope na inspanning

Bij een syncope na inspanning verliest een sporter na het beëindigen van een inspanning, zoals een wedstrijd of een training, (bijna) het bewustzijn. Dit is een van de meest voorkomende ziektebeelden bij de finish van loopevenementen. Syncope na inspanning is het gevolg van een houdingsafhankelijke hypotensie die het gevolg is van pooling van bloed in de onderste extremiteit zodra een sporter stopt met lopen, mogelijk verergerd door dehydratie. Net als bij hittesyncope resulteert dit in (dreigend) kortdurend bewustzijnsverlies, waarbij andere oorzaken, zoals een hartaandoening en inspanningsgebonden hitteberoerte, snel moeten worden uitgesloten. Ook hier is de behandeling ondersteunend. Haal de patiënt uit de warmte en laat de patiënt liggen. Begin indien nodig met koelen en rehydreren, bij voorkeur oraal met isotone drank.3,8,10

Hitte-uitputting

Hitte-uitputting is het onvermogen om adequate inspanning te leveren na een periode van zware inspanning en hittestress. Dit is het gevolg van een verlaagd hartminuutvolume (‘cardiac output’), meestal door dehydratie. Hitte-uitputting kan voorkomen bij alle omgevingstemperaturen. De lichaamstemperatuur kan verhoogd zijn, maar is meestal onder de 40°C. Het bewustzijn is niet afwijkend. Patiënten ervaren een algehele zwakte en klagen vaak over vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn. Bij lichamelijk onderzoek zijn ze frequent tachypnoeisch, tachycard en hypotensief.

De behandeling bestaat uit het stoppen van de inspanning, het verminderen van de hittestress, koelen tot een temperatuur < 38°C en rehydratie, bij voorkeur oraal met isotone drank. Onbehandeld en bij aanhoudende inspanning kan hitte-uitputting overgaan in een inspanningsgebonden hitteberoerte.3,8,10

Inspanningsgebonden hitteberoerte

De gevaarlijkste vorm van hitteziekte is de inspanningsgebonden hitteberoerte. Deze aandoening wordt gedefinieerd als een kerntemperatuur boven de 40 °C in combinatie met disfunctie van het centraal zenuwstelsel, zoals desoriëntatie, agitatie, verwardheid, verminderd bewustzijn, insulten en coma, na het verrichten van zware inspanning. Naast de verhoogde temperatuur en het veranderde bewustzijn is het klinisch beeld wisselend. De patiënt kan warm zijn en fors zweten, maar ook juist koud aanvoelen en droog zijn.

Bij lichamelijk onderzoek zijn patiënten met een inspanningsgebonden hitteberoerte vaak tachypnoeisch, tachycard en hypotensief. Gastro-intestinale (misselijkheid, braken, diarree) en neurologische (duizeligheid, ataxie) verschijnselen zijn frequent aanwezig.

Door de hoge lichaamstemperatuur ontstaat een cascade van hittegerelateerde reacties, met uiteindelijk een systemische inflammatiereactie en orgaanschade tot gevolg. Vroegtijdige herkenning en behandeling is essentieel, omdat hiermee het risico op blijvende schade en overlijden verlaagd wordt. Het doel van de behandeling is om de kerntemperatuur zo snel mogelijk – maar in ieder geval binnen 30 minuten na collaps – onder de 39 °C te krijgen. Er moet zo snel mogelijk worden begonnen met agressief koelen, want uitstel van koelen verhoogt het risico op morbiditeit en mortaliteit.

Er zijn meerdere manieren om effectief te koelen.3,4,8 Een effectieve en praktisch toepasbare methode om de lichaamstemperatuur snel omlaag te brengen is het koelen met in ijswater gedrenkte (hand)doeken. Deze methode geeft een minder snelle temperatuurdaling dan onderdompeling in ijswater, maar is sneller beschikbaar. Bovendien kan de koelmethode met doeken worden uitgevoerd met minder personeel en op elke locatie, ook tijdens transport. Onderdompeling in ijswater kan worden uitgevoerd in een koelbad of met behulp van een zeil, de zogenoemde ‘tarp assisted cooling oscillation’(TACO)-methode. De patiënt moet – met uitzondering van het hoofd – volledig in ijswater worden ondergedompeld, waarbij het ijswater zoveel mogelijk moet worden gecirculeerd.10 Koelen met het koelbad mag alleen worden uitgevoerd wanneer daarbij vijf getrainde zorgprofessionals aanwezig zijn.10

Inspanningsgebonden hitteberoerte is een van de meest voorkomende niet-traumatische doodsoorzaken bij sporters. Ook mensen die onder warme omstandigheden fysiek werk doen in een uniform of beschermende kleding hebben een verhoogd risico om aan een inspanningsgebonden hitteberoerte te overlijden.3,4,8,10

Klassieke zonnesteek

Net als bij inspanningsgebonden hitteberoerte is er bij de klassieke zonnesteek sprake van een lichaamstemperatuur boven de 40°C en disfunctie van het centraal zenuwstelsel, wat kan leiden tot multiorgaanfalen. In tegenstelling tot de inspanningsgebonden hitteberoerte, waarbij de lichaamstemperatuur stijgt door zware inspanning, warmt de patiënt bij een klassieke zonnesteek passief op, doordat de omgevingstemperatuur zo hoog is dat het lichaam de warmte niet kwijt kan. Patiënten met een klassieke zonnesteek hebben vaak onderliggend lijden of een hoge leeftijd, waardoor de thermoregulatie niet optimaal is. Tabel 2 geeft een overzicht van de risicofactoren voor inspanningsgebonden hitteberoerte en de klassieke zonnesteek. Bij een hittegolf treedt het Nationaal Hitteplan in werking, waarbij er ook specifieke adviezen worden gegeven voor patiënten met een hoog risico op een klassieke zonnesteek.

Tabel 2

Risicofactoren inspanningsgebonden hitteberoerte 7en klassieke zonnesteek [3,4,6]

Naast hyperthermie en disfunctie van het centraal zenuwstelsel wordt vaak een rode (perifere vasodilatatie) en droge – soms klamme – huid gezien. Bij lichamelijk onderzoek zijn de patiënten vaak tachypnoeisch, tachycard en hypotensief.

Ook bij de klassieke zonnesteek is vroegtijdige herkenning en behandeling essentieel om het risico op morbiditeit en mortaliteit zo laag mogelijk te laten zijn. Er dient zo snel mogelijk te worden begonnen met koelen van de patiënt, net als bij inspanningsgebonden hitteberoerte.

Beste collega’s, doordat periodes met extreem hoge temperaturen steeds vaker voorkomen, neemt het risico op hitteziekte toe. Er zijn verschillende vormen van hitteziekte, waarbij de inspanningsgebonden hitteberoerte en de klassieke zonnesteek het gevaarlijkst zijn. Vooral deze twee ziektebeelden dienen snel herkend en behandeld te worden. De hoeksteen van de behandeling is agressief koelen, waarmee zo snel mogelijk begonnen moet worden, omdat uitstel van behandeling het risico op morbiditeit en mortaliteit verhoogt.