De vele uitdagingen van de gezondheidszorg in Suriname sinds 1975

Suriname heeft al een band met Nederland sinds de Zeeuwen het door de inheemse bevolking bewoonde gebied in 1668 op de Engelsen veroverden. Bij de politieke onafhankelijkheid op 25 november 1975 erfde Suriname het zwakke koloniale zorgstelsel, waarin de nadruk lag op de curatieve zorg in plaats van op preventie. Een groot deel van de bewoners had een verwaarloosbare toegang tot essentiële zorgvoorzieningen.1

Los van Nederland

De ambitieuze hervormingsplannen na de dekolonisatie beklemtoonden de noodzaak van een planmatige ontwikkeling van de gezondheidszorg, waarbij de nadruk meer op eerstelijnszorg en preventie kwam te liggen dan op tweedelijnszorg, en waarbij niet het aanbod van zorgverleners maar de behoefte van de bevolking leidend zou zijn.2 De grote verbeteringen die velen van de onafhankelijkheid hadden verwacht, bleven echter uit. Met de exodus van – veelal goedopgeleide – Surinamers naar Nederland verzwakte de effectiviteit van de overheids- en zorgvoorzieningen.

Een opzienbarende observatie is dat de daling in de zuigelingensterfte na de dekolonisatie compleet stagneerde,3 wat een snelle verslechtering suggereert van de leefomstandigheden en de moeder- en kindzorg – dit laatste toentertijd georganiseerd door de kruisverenigingen en het Bureau Openbare Gezondheidszorg. De verschillen in gezondheidsuitkomsten voor moeder- en kindzorg tussen Suriname en Nederland zijn vandaag de dag nog steeds groot (tabel).4

Tabel

Vergelijking van kerncijfers over de demografie, gezondheidsuitkomsten en gezondheidszorg in Suriname en Nederland

De volgende decennia werden getypeerd door politieke onrust, een binnenlandse oorlog en economisch verval. Dit had een langdurige invloed op alle segmenten van de samenleving, inclusief de gezondheidszorg. Berichten over een gebrek aan geneesmiddelen en andere zorgvoorzieningen, maar ook ondervoeding bij een steeds groter deel van de bevolking, bereikten de Nederlandse media.5

De ongunstige ontwikkelingen in deze periode zijn ook terug te zien in het verloop van de levensverwachting. Terwijl de levensverwachting steeg in Caribische gebieden die nog steeds verbonden waren met hun voormalige kolonisator, bleef zo’n stijging in Suriname in de jaren 80 en 90 uit. Daardoor liep de levensverwachting van de Surinaamse bevolking steeds verder achter op die van de bevolking in de afhankelijke Caribische gebieden: tussen 1975 en 2000 nam het verschil voor mannen met 2,8 jaren toe tot in totaal 7,2 jaren en voor vrouwen met 2,8 jaren tot in totaal 8,8 jaren (figuur 1).3

Figuur 1

Levensverwachting in Suriname gedaald in vergelijking met de Caribische regio

Eind jaren 90 en begin jaren 00 werden de voorbereidingen voor hervormingen in de zorg weer opgepakt, ditmaal beïnvloed door het wereldwijde neoliberale gedachtegoed. Zorgorganisaties verzelfstandigden en werden op afstand geplaatst van de overheid, het aantal particuliere zorgverleners nam toe en de prioriteit van de hervormingen kwam te liggen bij de ontwikkeling van een nationale zorgverzekering.6 De staat van de gezondheidszorg was zorgwekkend in bepaalde districten, waarover in dit tijdschrift in 2007 werd bericht.7

Vanaf eind jaren 00 werd het ministerie van Volksgezondheid steeds vaker begeleid door de Pan-Amerikaanse Gezondheidsorganisatie (PAHO), de Amerikaanse tak van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze samenwerking leverde veel concrete plannen van aanpak op, over de aanpak van ziekten als hiv/aids en chronische ziekten, en over de benodigde hervormingen van de gezondheidszorg, waarin preventief gezondheidsbeleid weer een belangrijke rol kreeg toebedeeld.8

Vergelijking binnen de Caribische regio

De resultaten van deze inspanningen bleven vooralsnog echter uit. Wat betreft preventief gezondheidsbeleid in de periode 2010-2015, is Suriname er niet in geslaagd om effectieve maatregelen te implementeren of goede gezondheidsuitkomsten te realiseren voor elf belangrijke beleidsgebieden: hiv/aids, infectieziekten, kankerscreening, tabak, zwangerschap en geboorte, jeugdgezondheidszorg, diabetes, hypertensie, alcohol, verkeersveiligheid en geweld. Van de zestien Caribische landen en eilanden die we in een recente studie bekeken, presteerde Suriname het laagst. Met andere woorden, de Surinaamse gezondheidscijfers waren niet alleen bijzonder ongunstig ten opzichte van Nederland, maar ook in vergelijking met andere Caribische (ei)landen.9

In onze vergelijkende studie over de prestaties van het preventieve gezondheidsbeleid vonden we ook enkele aanwijzingen voor de verklaring van de slechtere prestaties van het Surinaamse gezondheidssysteem. Bepaalde nationale determinanten die sterk samenhangen met die prestaties zijn voor Suriname duidelijk ongunstiger dan voor andere Caribische landen en eilanden: Suriname heeft een laag nationaal inkomen (waardoor er weinig financiële middelen zijn om te investeren in zorg), een lage controle op corruptie (waardoor veel financiële middelen die beschikbaar zijn worden verspild), veel dunbevolkte gebieden (waardoor de dekking van zorgvoorzieningen wordt bemoeilijkt) en een hoge etnische diversiteit (wat het draagvlak voor de invoering van collectieve voorzieningen vermindert). De diverse samenstelling van de bevolking is het directe gevolg van het koloniale beleid om arbeidskrachten te werven uit Afrika en Azië die, al dan niet vrijwillig, nodig waren om de toenmalige plantage-economie te versterken.

Medio jaren 10 daalde het nationale inkomen van Suriname sterk, wat de financiering van de bestaande zorginfrastructuur verder onder druk zette. Tegelijkertijd nam de controle op corruptie af, evenals een andere determinant van goed bestuur, namelijk de effectiviteit van het overheidsapparaat; daardoor nam de uitvoeringskracht af om de genomen besluiten daadwerkelijk uit te voeren.10

De huidige situatie

Op dit moment is de zorginfrastructuur voornamelijk geconcentreerd in het stadsdistrict Paramaribo. In de kustdistricten en dunbevolkte binnenlanden, waar zo’n 50% van de bevolking woont, wordt eerstelijnszorg voornamelijk geleverd door respectievelijk de Regionale Gezondheidsdienst (RGD) en Medische Zending Primary Health Care Suriname (MZPHCS). Door gebrekkige transportmogelijkheden zijn deze voorzieningen echter niet voor iedereen bereikbaar. Bovendien is er een tekort aan zorgverleners: het aantal artsen en verpleegkundigen per inwonersaantal is viermaal zo laag als in Nederland (zie de tabel).

Nieuwe hervormingsplannen

Het Surinaamse ministerie van Volksgezondheid publiceerde in 2019 in samenwerking met de PAHO een strategische aanpak voor de transformatie van het gehele zorgstelsel op basis van eerstelijnszorg en preventie, en het ‘verlaten van de curatieve, niet-duurzame zorg die op ziekte is gericht’.11 De levensverwachting bij geboorte van Surinaamse mannen is inmiddels 12 jaar korter dan die van Nederlandse mannen. Voor vrouwen is dit verschil 8,5 jaar (zie de tabel).

De coronapandemie doorkruist de plannen

In maart 2020, twee maanden nadat de Surinaamse economie in een vrije val was terechtgekomen, diende de volgende crisis zich aan: voor het eerst werd een covid-19-besmetting vastgesteld bij een vrouw die kort daarvoor in Nederland was geweest. Vrij snel daarna deed de Surinaamse regering een verzoek aan Cuba en India om Suriname bij de staan met humanitaire hulp tijdens de crisis, wat invulling kreeg door medische assistentie van 50 Cubaanse gezondheidswerkers en medische middelen uit India.

In juni 2020 bleek dat de zorg echter niet was opgewassen tegen de pandemie, en deed Suriname een formeel hulpverzoek aan Nederland. Een maand later kwam een Nederlands team van infectiologen, infectiepreventiedeskundigen, intensivisten en een microbioloog aan in Suriname om de zorg in de ziekenhuizen tijdelijk te ondersteunen. Op 16 juli 2020 werd de nieuwe regering Santokhi-Brunswijk geïnstalleerd, die in toenemende mate bilateraal contact zocht met de Nederlandse overheid. Enkele maanden later leek de covid-19-situatie weer onder controle.

In mei 2021, tijdens de derde coronagolf, kwam het land in een medische noodsituatie terecht. In verband met het hoge aantal coronabesmettingen werd het hoogste risiconiveau van kracht, wat inhoudt dat de situatie uiterst onbeheersbaar was en de Surinaamse overheid niet meer kon instaan voor de volksgezondheid. In de ziekenhuizen gold code zwart; ze lagen vol en kampten met een ernstig gebrek aan zuurstof, andere materialen en personeel. Het land ging enkele maanden in totale lockdown. Met Nederlandse noodhulp, vaccins, zuurstofcontainers en geneeskundige ondersteuning werd de acute coronazorg tijdens deze en de daarop volgende golven ondersteund.

Dankzij de ervaringen van Nederlandse artsen bereikten berichten over de precaire situatie van de volksgezondheid en zorg ook steeds vaker de Nederlandse media. Over 2021 rapporteerde Suriname 1067 sterfgevallen door covid-19, per inwonersaantal drie maal zo veel als in Nederland (zie de tabel). De determinanten van goed bestuur – de controle op corruptie en de effectiviteit van het overheidsapparaat – bleken in dat jaar verder te zijn afgenomen.10

Nationaal Herstelplan Gezondheidszorg

Tegen deze stroom van verval in kondigt de Surinaamse overheid in juli 2022 een herstelplan voor de gezondheidzorg aan, het Nationaal Plan Vernieuwing Gezondheidszorg Suriname 2025. Het streven hiervan is ‘preventieve, bereikbare, betaalbare en betrouwbare gezondheidszorg voor iedereen’ te bereiken met ondersteuning uit Nederland. Dit ambitieuze plan bestaat uit negen programma’s die zich niet alleen op preventie en eerstelijnszorg richten, maar ook op het verbeteren van de zorgverlening en -infrastructuur van de ziekenhuizen, moeder- en kindzorg en geestelijke gezondheidszorg.

Hoewel in 2019 beleid is ingezet om de preventieve en eerstelijnszorg te prioriteren, ligt de urgentie nu in de eerste plaats bij de tweedelijnszorg: het eerste afgekondigde fonds van 100 miljoen Surinaamse dollar (ongeveer 3,7 miljoen euro) wordt ingezet voor artikelen om aan de hoge noden binnen de ziekenhuizen te voldoen.

Figuur 2 geeft een overzicht van de ziekten en aandoeningen die leiden tot een hoge sterftelast in Suriname. Het overheidsbeleid is erop gericht effectieve preventieve maatregelen te nemen om deze aandoeningen en de complicaties ervan te voorkómen, zoals regulering van alcohol en tabak en handhaven van verkeersveiligheid; binnen de nulde- en eerstelijnszorg worden maatregelen met hetzelfde doel genomen, waaronder vroegtijdige opsporing en behandeling of doorverwijzing. Niet alleen kan het herstelplan daarmee de gezondheidszorg zelf verbeteren, de kans is ook reëel dat het de gezondheidstoestand van de Surinaamse bevolking substantieel verbetert door prioriteit te geven aan preventie en eerstelijnszorg.

Figuur 2

Belangrijkste doodsoorzaken in Suriname in 2014

Conclusie

De enorme impact van de covid-19-pandemie op Suriname blijkt het kantelpunt te zijn geweest voor een toenemende samenwerking tussen Suriname en Nederland met betrekking tot het verbeteren van de gezondheidzorg. Het Nationaal Herstelplan Gezondheidszorg heeft de potentie om niet alleen de gezondheidszorg te verbeteren, maar ook om substantieel bij te dragen aan een betere gezondheidstoestand in Suriname. De duurzame Nederlandse ondersteuning die hierbij wordt voorzien, vraagt om een herziening van de historisch gegroeide verhoudingen tussen de landen, onder andere door een versterking van preventie en eerstelijnszorg te prioriteren.