Samenvatting
Achtergrond
Het antigeen CA-125 is vooral bekend als tumormarker bij het ovariumcarcinoom. Het is minder bekend dat de serumconcentratie van de tumormarker verhoogd kan zijn bij benigne gynaecologische aandoeningen en niet-gynaecologische ziektebeelden.
Casus
Wij zagen een 21-jarige patiënte op de polikliniek gynaecologische oncologie vanwege afwijkende eierstokken bij echografie en een fors verhoogde CA-125-concentratie in het bloed. Patiënte was 4 weken eerder bij de gynaecoloog geweest vanwege aanhoudende buikpijn, diepe dyspareunie en vaginaal bloedverlies na plaatsing van een Mirena-spiraal, die inmiddels ook weer was verwijderd. De spiraal was geplaatst terwijl zij een niet-onderkende Chlamydia-infectie had, wat een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) had veroorzaakt met de afwijkende eierstokken en verhoogde CA-125-concentratie als gevolg.
Conclusie
PID kan een niet-kenmerkende presentatie hebben; het klinisch beeld kan op dat van een ovariumcarcinoom lijken. Vóór plaatsing van een spiraal is het essentieel om een goede seksuele anamnese af te nemen om het risico op een soa in te kunnen schatten en indien nodig soa-diagnostiek te verrichten.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Wanneer welk algoritme inzetten?
Van der Wel en collega’s beschrijven een bekend diagnostisch probleem: het vaststellen van de oorzaak van vergrote adnexa. Vaak een lastig dilemma. Wat ik echter mis in hun beschouwing is de beslissing om het adnex te beoordelen volgens de IOTA-criteria (en het bepalen van het CA-125). Mijns inziens gaat het daar mis. Algoritmen voor het beoordelen van een adnex (IOTA, RMI en ook het CA-125) zijn bedoeld om in te zetten op het moment dat je denkt aan een maligniteit. Bij dit klinisch beeld is die verdenking zeer laag gezien de leeftijd en een goede andere verklaring. Het is dan niet geïndiceerd om deze tools in te zetten. Het vervolgen van het klinisch beeld en de echo in de tweede lijn was passender geweest en geeft minder risico op overdiagnostiek.
Mirjam Apperloo, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie, Medisch Centrum Leeuwarden
Reactie auteurs
Geachte collega Apperloo,
Dank voor uw reactie en interesse in deze casus.
U stelt dat de verdenking op een maligniteit onder andere zeer laag was omdat er sprake was van 'een andere goede verklaring'. Deze verklaring was er echter nog niet, immers, tijdens het inzetten van de tumormarkers was de Chlamydia infectie nog niet gediagnostiseerd.
Er werd weliswaar simultaan diagnostiek naar soa's ingezet, maar er is toen mogelijk niet gedacht dat dit ook een verklaring vormde voor het afwijkende aspect van de ovaria. Hoe dit komt is achteraf moeilijk te achterhalen, maar het valt te begrijpen dat hier mogelijk niet aan gedacht is aangezien dit geen bekende klinische presentatie van een PID is.
Met vriendelijke groet namens de auteurs,
Anne van der Wel
Geen CRP verricht?
Met interesse las ik de casus van een 21-jarige vrouw die van een
perifeer naar een academisch ziekenhuis werd verwezen met buikpijn,
cysteus vergrote ovaria en een sterk verhoogde CA-125-concentratie in
het bloed. Deze bleken uiteindelijk te berusten op een Chlamydia-infectie (26 november, 2021, blz 29-31).
Het valt mij op dat nergens in deze casus het CRP wordt genoemd. In de
wereld van de radiologie wordt zeer vaak echografische triage verricht
bij niet-zwangere vrouwen met (sub)acute buikpijn. Even afgezien van een
dermoidcyste (die vrijwel altijd echografisch karakteristieke kenmerken
heeft), wordt bij het vinden van een cysteus vergroot adnex, altijd het
CRP -en vooral het beloop in de tijd daarvan- betrokken bij het
opstellen van de differentiaal diagnose. Een laag CRP past beter bij een
hemorrhagische functionele cyste, een endometriosecyste of een tumor,
een hoog CRP meer bij een TOA, pyosalpinx of geïnfecteerde
endometriosecyste. Bij torsio kan het CRP zowel laag als hoog zijn,
afhankelijk van de necrose, maar hier is het klinisch beeld meestal
leidend.
Mijn vragen aan de auteurs: is er inderdaad in beide ziekenhuizen geen
CRP verricht? En had het bepalen en het vervolgen van het CRP bij de
beschreven casus wellicht tot een andere differentiaal diagnose geleid ?
Met vriendelijke groet,
Julien Puylaert, radioloog AUMC Amsterdam
Reactie auteurs
Beste dr. Puylaert,
Dank voor uw reactie en interesse in ons artikel. Er is zowel bij de eerste laboratoriumdiagnostiek als tijdens vervolgafspraken geen CRP ingezet.
We begrijpen eventuele verwondering over het feit dat er in deze casus geen CRP is bepaald c.q. in de tijd is vervolgd. Een sterk, en vooral een in de tijd oplopend CRP, had wellicht het vermoeden van een mogelijk infectieuze oorzaak voor de klachten en het echografisch beeld versterkt.
Niettemin zou ook bij een verhoogd CRP de differentiaal diagnostische mogelijkheid van een maligniteit niet geheel zijn komen te vervallen zonder dat er een bevestigde alternatieve verklaring was.
Het bepalen van het CRP bij het poliklinische bezoek bij de gynaecologische oncologie had hoogst waarschijnlijk niets opgeleverd, omdat patiënte op dit moment al was behandeld voor de Chlamydia infectie.
Met vriendelijke groet namens de auteurs,
Anne van der Wel