Samenvatting
Een 37-jarige vrouw met een dwarslaesie na een eerder auto-ongeval werd zwanger. Zij had een letsel ter hoogte van Tviii en posttraumatische syringomyelie op niveau Cv-Tviii, waarvoor zij syringo-arachnoïdale drainage kreeg. Zij presenteerde zich via de spoedgevallendienst met vaginaal bloedverlies bij een amenorroeduur van ongeveer 6 weken. Behandeling volgde met dalteparine 5000 E 1 dd intramusculair tot 6 weken post partum. Wekelijkse urinecontrole werd afgesproken. Bij een amenorroeduur van 36 6/7e weken werd patiënte opgenomen voor dagelijkse cardiotocografie en controle op weeënactiviteit elke 4 h. Zij kwam spontaan in partu na het breken van de vliezen en beviel vaginaal van een zoon van 3320 g met een apgarscore van 6 na 1 min en 9 na 5 min en een arteriële pH van 7,31. Er was in gespecialiseerde thuiszorg tot 3 maanden post partum met begeleiding vanuit het revalidatiecentrum voorzien. Bij een zwangere met een dwarslaesie dient men tijdens de zwangerschap aandacht te geven aan urineweginfecties, decubitus, anemie en trombo-embolische fenomenen. Durante partu dient men regelmatig cardiotocografische controles te verrichten vanaf 36 weken bij patiënten met laesies van Tvi-Tx. Bij zwangeren met laesies vanaf Tvi dient men bedacht te zijn op autonome dysreflexie. Men dient epidurale anesthesie te geven en episiotomie of ruptuur te vermijden. Post partum moet men zorgen voor goede blaaslediging, letten op decubitus en trombo-embolische verschijnselen, een urologisch consult aanvragen voor beoordeling van de blaasfunctie, bij episiotomie of ruptuur extra postpartale zorg geven om infectie te vermijden en aandacht besteden aan de ergonomische thuissituatie van patiënte bij de verzorging van haar pasgeborene, met tijdige ergonomische aanpassing.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1169-72
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Zwangerschap en partus bij een patiënte met een dwarslaesie
Vanderbeke et al. (2008:1169-72) vragen terecht aandacht voor de begeleiding van zwangeren met een dwarslaesie. Hoewel het pulmonale systeem wordt vermeld, blijven de gevolgen van het niveau van de uitval en de complicaties hiervan voor het respiratoire systeem onderbelicht. Naarmate de dwarslaesie hoger is, nemen niet alleen de inspiratoire, maar ook de expiratoire functies, zoals hoest- en perskracht, af. Gegevens over (onderzoek naar) respiratoire insufficiëntie (RI) tijdens de zwangerschap worden echter niet vermeld. In onze ervaring worden lang niet alle patiënten met een dwarslaesie gecontroleerd wat betreft hun respiratoire reserve, zelfs niet als zij direct posttraumatisch werden beademd. Dit heeft tot gevolg dat wij op IC’s regelmatig dergelijke patiënten zien, bij wie het verlies aan respiratoire reserve een chronische of een acute (op een chronische) RI heeft teweeggebracht. Een veel voorkomende oorzaak is de wijziging in compliantie van abdomen en thorax door het ontstaan van adipositas. Terwijl de verandering van het postuur goed zichtbaar is, onttrekt de chronische RI zich door gebrek aan controle aan de waarneming en ontwikkelt de nachtelijke hypoventilatie zich als een potentiële sluipmoordenaar. In een korter tijdsbestek kunnen dergelijke veranderingen zich voordoen bij zwangeren met een dwarslaesie. De fysiologische hyperventilatie vormt een verhoogde belasting voor het respiratoire systeem. Door groei van de zwangere uterus ontstaat hoogstand van het diafragma met toenemende respiratoire restrictie, zeker in liggende houding. Basale atelectasen, daling van de respiratoire en abdominale compliantie en toegenomen ademarbeid dragen bij aan de ontwikkeling van nachtelijke hypoventilatie en chronische RI. In aanvulling op de aanbevelingen van Vanderbeke et al. adviseren wij bij zwangeren met een dwarslaesie maandelijkse controles van de vitale capaciteit met de patiënt in zittende én liggende houding, inspiratoire en expiratoire ademdrukken, hoestkracht, registratie van ademfrequentie en bloedgasanalyse (bij voorkeur na 20 min liggen in horizontale houding) zodra de buikomvang zichtbaar begint toe te nemen [1,2]. In geval van (verdenking op) nachtelijke hypoventilatie dient de zwangere onderzocht te worden op nachtelijke hypercapnie en zo nodig electief te worden ingesteld op nachtelijke non-invasieve beademing. Post partum kan de mobilisering van extravasculair water een verhoogde respiratoire belasting vormen, die zonder behandeling met diuretica in sommige gevallen tot een acute (op chronische) RI kan leiden. Literatuur [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric management of patients with spinal cord injuries. ACOG Committee Opinion No 275. Obstet Gynecol. 2002;100:625-7. [2] Pereira L. Obstetric management of the patient with spinal cord injury. Obstet Gynecol Surv. 2003;58:678-87. Utrecht, juni 2008 Michael A. Gaytant Mike J. Kampelmacher Erik J.A. Westermann