Zin en onzin bij de diagnostiek van spontane hypoglykemie

Maastricht, augustus 1989,

Het artikel van Zelissen en Erkelens over ‘zin en onzin bij de diagnostiek van spontane hypoglykemie’ behoeft op één punt enige aanvulling (1989;1536-8). Een vorm van postprandiale hypoglykemie, die in het artikel niet genoemd wordt, kan vóórkomen bij mensen die fysieke inspanning verrichten, nadat ze tot ongeveer 1 uur daarvoor koolhydraten hebben gebruikt.1-3 Uit een onderzoek dat in ons laboratorium wordt uitgevoerd, blijkt dat hypoglykemie en verschijnselen van glykopenie tijdens inspanning niet bij iedereen optreden. Vooruitlopend op de resultaten kan over het waarschijnlijke mechanisme wel iets gezegd worden. Tijdens fysieke inspanning wordt de insuline-afgifte door sympathico-adrenerge invloeden sterk geremd.4 Omdat spieractiviteit een insuline-achtig effect heeft,5 blijft de glucoseopname door de spieren gewaarborgd. In aanwezigheid van insuline wordt het effect van inspanning versterkt,6 zodat de opname van glucose uit het bloed versneld plaatsvindt. Omdat insuline ook de glucose-afgifte door de lever remt, kan het glucosegehalte in het bloed snel dalen. De tegenregulerende hormonen kunnen deze door insuline geïnduceerde verminderde glucoseafgifte meestal voldoende tegengaan. Bij sporters is vaak sprake van een overheersende parasympathische activiteit in rust en lichte inspanning. Voorts is de insulinegevoeligheid bij getrainde personen vaak verhoogd.78 Omdat van de tegenregelende hormonen de catecholaminen een dominante rol spelen,9 kan het vóórkomen dat bij een lage adrenerge activiteit de glucose-afgifte onvoldoende snel wordt gestimuleerd.

In ons onderzoek kregen gezonde vrijwilligers na minstens 4 uur vasten 40 gram glucose of saccharose; 30 minuten later werden ze gedurende 30 min. belast op 50% van het maximale aërobe vermogen. Bij een aantal werden glucosewaarden tot 2,3 mmol/l waargenomen, met verschijnselen van glucopenie. Het plasmaglucosegehalte bereikte de laagste waarden na ongeveer 20 minuten inspanning. Activering van tegenregelmechanismen zorgden daarna voor een snel herstel van de plasmaglucosewaarden. Ook de symptomen van glykopenie waren toen verdwenen.

In het licht van deze waarnemingen is het mogelijk dat bij een aantal patiënten weliswaar in rust niets afwijkends werd gevonden, doch dat de klachten in samenhang met fysieke inspanning optraden. Bij daarvoor gevoelige personen hoeft de inspanning niet zwaar te zijn (bijvoorbeeld wandelen) en kunnen de klachten al geprovoceerd worden na weinig koolhydraat. In ons onderzoek bleek dat een van de proefpersonen de genoemde verschijnselen kreeg tijdens een partij tennis, nadat in de pauze een beker chocolademelk met een plak koek was genuttigd.

Utrecht, oktober 1989,

Wij zijn collega Kuipers erkentelijk voor zijn waardevolle aanvulling op ons artikel. Het vragen aan patiënten naar de eventuele samenhang tussen klachten en lichamelijke inspanning is inderdaad belangrijk, maar onzes inziens in de eerste plaats om pathologische, preprandiale hypoglykemie op te sporen. Wij betwijfelen of klachten die optreden tijdens wandelen na consumptie van slechts een geringe hoeveelheid koolhydraten, zoals collega Kuipers beschrijft, bewijsbaar op hypoglykemie berusten. Het voorbeeld dat hij geeft van een proefpersoon die hypoglykemische verschijnselen (hoe laag was de bloedsuikerspiegel?) kreeg tijdens tennisspelen na het nuttigen van koek met chocolademelk, steunt deze veronderstelling niet. Toch zou de situatie waarin forse lichamelijke inspanning volgt op het gebruik van uitsluitend snel opneembare koolhydraten inderdaad bij een aantal personen aanleiding kunnen geven tot hypoglykemie. Er is hier dan echter geen sprake van pathologie, maar veeleer van het optreden van een fysiologisch verschijnsel, dat in een dergelijke situatie tot klachten leidt. Met veel belangstelling zien wij uit naar de exacte resultaten van zijn onderzoek.

Rijswijk, augustus 1989,

Bij het beoordelen van een orale-glucosetolerantietest bij verdenking op het hypoglykemiesyndroom (een betere diagnose dan de klinische bevinding reactieve hypoglykemie) behoort, volgens de literatuur hierover, naar meer criteria gekeken te worden dan de glucosewaarde aan het eind van de glucosetolerantietest (GTT), of de snelheid van glucosedaling. Zo worden o.a. de vlakke en de zaagtandcurve beschreven, die overigens niet per se absoluut hypoglykemische waarden hoeven te bevatten. Bij beide is sprake van afwijkende adrenerge reacties tijdens de GTT.

Adrenerge prikkeling en uitputting worden als chronische episoden beschreven en aangetoond in de onderzoeken van Selye over de aanpassing aan stress in zeer ruime zin des woords, dat wil zeggen zowel psychische als lichamelijke stress (bijv. chronische infecties, chronische prikkeling door toxische stoffen, allergenen of chemische stoffen). Juist bij patiënten met het hypoglykemiesyndroom, met afwijkende GTT's, blijken dergelijke stressfactoren van invloed te zijn, naast een vaak voorkomende familiaire belasting met diabetes mellitus. Vanuit dezelfde onderzoeken door Selye wordt het ook begrijpelijk dat een placebo-GTT toch klachten kan veroorzaken: de patiënt stelt zich immers in op het te verwachten negatieve effect van de ‘toegediende glucose’.

Om redenen van de complexiteit van neuroglykopenische reacties, die meestal van chemische aard zijn, zet ik vraagtekens bij de stelling als zou het vóórkomen van dergelijke reacties bij de in het artikel genoemde ‘klagers’ door middel van een eenvoudig EEG volledig weerlegd kunnen worden.

Tenslotte meent u te mogen concluderen dat een GTT bij vermeende reactieve hypoglykemie nooit geïndiceerd zou zijn, en dat, vrij vertaald, klagers beter hun psychosociale problemen zouden kunnen aanpakken dan de medici tot last te zijn. Ik betreur deze conclusie ten zeerste, niet alleen omdat er gebrek aan wetenschappelijke onderzoeksdrift uit spreekt, maar evenzeer omwille van de gevoelens van de klagers. Het is namelijk mijn waarneming, en van vele mijner orthomoleculaire en natuurgeneeskundige collega's, dat veel patiënten met het hypoglykemiesyndroom, met afwijkende GTT's, die naast een bloedsuikerregulerend dieet met orthomoleculaire ondersteuning, zo adequaat mogelijk behandeld worden voor de voor hen geldende stressfactoren, dat deze patiënten weer worden tot goed functionerende niet-klagers. Aan de wetenschap de taak deze waarneming te verklaren. Het omkeren van de bewijslast, door te stellen dat een waarneming niet bestaat als hij niet bewezen kan worden, is verre van wetenschappelijk.

Tot besluit een hypothese: het is zeer wel mogelijk, zoals dr. Seale Harris in 1924 reeds opperde, dat de hypoglykemici van vandaag de diabetici van morgen zijn. Zie wat dit betreft ook het artikel van Lillioja et al. over verminderde glucosetolerantie.1 Wellicht een ingangshoek voor het onderzoek naar de enorme toename van het aantal diabetespatiënten.

Utrecht, oktober 1989,

Collega Kruyswijk-van der Heijden heeft kennelijk moeite om de strekking van ons artikel te aanvaarden. Begripsverwarring en fundamenteel verschil van inzicht in het interpreteren van observaties en natuurwetenschappelijke experimenten liggen onzes inziens hieraan ten grondslag. Hypoglykemie moeten we alleen hypoglykemie noemen als er biochemisch hypoglykemie is aangetoond. Bij patiënten bij wie we hypoglykemie vermoeden, zullen we dan ook deze diagnose moeten bewijzen door het aantonen van hypoglykemie tijdens hun spontaan optredende klachten. Dit kan eenvoudig met een vingerprik door de patiënten zelf thuis gebeuren. Deze methode is simpel, trefzeker en goedkoop. Geen van de argumenten van collega Kruyswijk ten faveure van de orale-glucosetolerantietest (OGTT) heeft ons ervan kunnen overtuigen dat deze test een plaats verdient bij de diagnostiek van hypoglykemie. Zij verzuimt ons exacte literatuurgegevens te verstrekken waaruit de waarde van het verloop van de OGTT-curve bij de diagnostiek van hypoglykemie zou blijken. Het gesuggereerde verband tussen afwijkende adrenerge reacties tijdens de OGTT en gedocumenteerde spontaan optredende hypoglykemieën is nooit aangetoond. We kunnen wel begrijpen dat een placebo-glucosetolerantietest klachten kan veroorzaken, maar om dan vervolgens de klachten aan hypoglykemie toe te schrijven gaat ons werkelijk te ver.

Betreffende neuroglykopenie merken we op dat reeds tientallen jaren bekend is dat er een uitstekende correlatie bestaat tussen de hoogte van de bloedsuikerspiegel en het elektro-encefalogram.1

Het is nooit onze bedoeling geweest de gevoelens van mensen met klachten te kwetsen. We vinden het echter niet tot onze taak behoren om op onjuiste gronden het fraai ogende etiket ‘hypoglykemiesyndroom’ te hanteren, omdat dit (helaas) maatschappelijk beter aanvaard wordt dan ‘stress’ of ‘psychosomatische klachten’. Juist ons streven naar wetenschappelijke objectiviteit en onze waarneming dat in onze patiëntenpopulatie velen geen of slechts zeer tijdelijk baat hebben ondervonden van de door collega Kruyswijk genoemde therapie voor hun vermeende, maar ten onrechte gediagnostiseerde hypoglykemie, zijn voor ons de redenen geweest dit artikel te schrijven.

Tenslotte willen wij collega Kruyswijk adviseren het artikel van Lillioja et al. te herlezen, omdat haar hypothese daar werkelijk niet in terug te vinden is.