Zijn er nog indicaties voor het transfunderen van plasma?

Amsterdam, oktober 1991,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Van Aken et al. (1991;1631-4) gelezen. Het doel van dit artikel – het zoveel mogelijk beperken van het gebruik van vers-bevroren plasma (FFP) – onderschrijven wij, maar dit doel zal niet worden bereikt door voorlichting alleen. Beperking is slechts te bereiken door het vaststellen van regels voor aanvragen en controle op de naleving daarvan.

Van Aken et al. adviseren FFP te suppleren bij bloedende patiënten met leverinsufficiëntie wanneer de protrombinetijd (PT) > 1,5 maal verlengd is, dan wel de concentratie stollingsfactoren < 50&percnt; is. Die twee aanwijzingen zijn niet gelijkwaardig. Een PT van 1,5 maal ‘normaal’ komt ongeveer overeen met 30&percnt; stollingsfactoren en dat percentage lijkt ook een reëler streefgetal. Wij hanteren in deze situatie een streefwaarde van de ‘international normalized ratio’ (INR) < 1,5, gecombineerd met een ‘activated partial thromboplastin time’ (APTT)-verlenging van < 1,5. De APTT wordt mede in de afweging betrokken omdat er discongruenties kunnen zijn tussen PT- en APTT-verlengingen.

Van Aken et al. spreken van een massale transfusie bij een bloedvolumeverwisseling binnen 24 h. Een tijdsduur van 6 uur is gebruikelijk. De schrijvers omschrijven het geadviseerde stollingsonderzoek niet en geven geen waarden als richtlijn voor FFP-toediening. In het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (Amsterdam) hanteren wij de volgende regel: bij een transfusie van meer dan 8 eenheden ‘packed cells’ in 6 h (ongeveer 1 bloedvolume) wordt daarna bij elke 4e eenheid packed cells 1 FFP bijgegeven. Op geleide van de APTT wordt de FFP-hoeveelheid zo nodig opgevoerd, waarbij gestreefd wordt naar een APTT-verlenging van < 1,5.

Genoemde richtlijnen zijn vastgesteld in goed overleg met de betrokken specialisten en worden bewaakt per patiënt en per operatie door de dienstdoende hematoloog. Ze hebben geleid tot een drastische beperking van het FFP-gebruik. Ook in ziekenhuizen die geen achterwachtregeling hebben, is een dergelijke richtlijn hanteerbaar met controle achteraf.

Cryosupernatant-plasma (cryo-arm of factor VIII-arm plasma) is een produkt waarvoor geen gestandaardiseerde bereidingsmethode en kwaliteitscontrole bestaat en dat dus in samenstelling kan verschillen. Zowel FFP als cryo-arm plasma kan infectieziekten veroorzaken bij de patiënt. Geschat wordt dat bij beide soorten plasma in Nederland een kans bestaat van circa 1:1.000.000 tot 1:40.000 dat het humaan immunodeficiëntievirus (HIV 1&sol;2) op de patiënt wordt overgebracht, een kans van 1:4000 op overbrenging van hepatitis C-virus en van 1:2500 op overbrenging van hepatitis B-virus. Bovendien moet bij de toediening rekening gehouden worden met de ABO-bloedgroep en rhesus D-factor. Door de verwijdering van de kostbare factor VIII gaan ook andere stollingsfactoren verloren en de klinische waarde van cryo-arm plasma als plasma-‘expander’ is niet groter dan die van gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing of colloïdale oplossingen, die alle ‘virusveilig’ zijn en onafhankelijk van de bloedgroepen kunnen worden toegediend. Het argument dat sommige bloedbanken dit produkt in quarantaine nemen, is een schijnargument: men zou hetzelfde kunnen doen met FFP. Voorts is er naar ons weten geen gepubliceerde ervaring met betrekking tot het gebruik van dit plasma bij leverfalen of massale transfusie die de ervaring met FFP enigszins benadert.

Onzes inziens is het gebruik van FFP het best te beperken door de indicatie streng te omschrijven en de aanvragen alleen na motivatie en beoordeling te honoreren. Dat vereist mogelijkheden tot monitoring met snelle bepalingen van PT en APTT naast een goed en direct contact tussen transfusiedienst en aanvragers. Wij hopen dat onze opmerkingen, gevoegd bij de jarenlange ervaring met het voorgestelde protocol in het VU-ziekenhuis, een bijdrage leveren in het streven naar vermindering van het FFP-gebruik.

Amsterdam, november 1991,

Het is verheugend te constateren dat het artikel over de indicaties voor het transfunderen van plasma belangstelling heeft gewekt bij gebruikers en leveranciers van plasma. De uitspraak van collega Huijgens et al. dat voorlichting omtrent het gebruik van bloedprodukten niet leidt tot beperking van onnodige aanvragen, gaat naar onze mening in zijn algemeenheid niet op, omdat veel afhangt van de kwaliteit van de informatie en de vorm waarin deze wordt aangeboden. Voor een optimaal transfusiebeleid is echter behalve algemene informatie ook een aantal andere maatregelen nodig, zoals het vaststellen van regels voor aanvragen en controle op de naleving daarvan. Hierover bestaat geen verschil van mening met de briefschrijvers. Uit het ‘Overzicht van de Bloedtransfusie in Nederland 1990’ blijkt dat er zeer grote verschillen bestaan wat betreft de levering van FFP tussen diverse regio's, ook wanneer rekening wordt gehouden met gebieden waarin zich academische ziekenhuizen bevinden.1 De levering kan wel met meer dan een factor 2 uiteenlopen. Het is dan ook zeker gewenst dat degenen die verantwoordelijk zijn voor de uitgifte van vers plasma in een regio of een ziekenhuis een actief beleid voeren. Evenals collega Huijgens et al. hebben Lahaye en De Wit op deze wijze een belangrijke daling in de vraag naar vers plasma kunnen bewerkstelligen.2

Ons artikel beoogt het onnodig transfunderen van FFP te beperken, zonder dat, zoals ten onrechte door de briefschrijvers wordt gesteld, bepaalde produkten (cryo-arm plasma) worden gepousseerd.

Zwolle, september 1991,

Reeds vele malen is er in de literatuur op gewezen dat in de kliniek dikwijls niet op goede gronden tot het gebruik van ‘fresh frozen plasma’ (FFP) wordt besloten, en dat meestal andere bloedprodukten of plasmavervangingsmiddelen even goed gebruikt kunnen worden. In dit tijdschrift werd door Van Aken et al. hierover een uiteenzetting gegeven (1991;1631-4). Naar aanleiding hiervan melden wij onze recente ervaringen met het voorschrijven van FFP.

Het geven van plasmavervangingsmiddelen in plaats van FFP heeft twee belangrijke voordelen: de risico's verbonden aan het infunderen van bloedprodukten worden vermeden, en meer FFP blijft beschikbaar voor de winning van factor VIII. Door de Bloedbank Zwolle en Omstreken is er om deze redenen steeds bij de ziekenhuizen in de regio op aangedrongen om plasmavervangingsmiddelen te gebruiken indien slechts volume-expansie bereikt moet worden. Verder werd geadviseerd om indien het toch nodig is plasma toe te dienen, waar mogelijk in plaats van FFP het van cryoglobuline ontdane, maar overigens nagenoeg aan FFP identieke produkt cryosupernatant-plasma (CAP) te gebruiken. Hierbij blijft uiteraard het aan transfusie van plasma gebonden risico bestaan, maar wordt factor VIII, waaraan landelijk een groot tekort bestaat, niet verspild. Voor de thorax-chirurgie te Zwolle werd routinematig reeds gebruik gemaakt van CAP, en niet van het elders gebruikelijke FFP; het suppleren van factor VIII of fibrinogeen, dat theoretisch nodig zou kunnen zijn omdat dit in CAP in lagere concentratie dan in FFP aanwezig is, bleek slechts zelden noodzakelijk.

In 1990 werd besloten tot een zeer strikte regeling aangaande de uitgifte van FFP, omdat de vrijblijvende adviezen en richtlijnen niet tot de gewenste reductie van FFP-gebruik hadden geleid. De ziekenhuizen werd geen of slechts een geringe hoeveelheid FFP in voorraad gegeven. Vragen om levering van FFP werden terstond door de medisch directeur met de aanvrager besproken. Indien inderdaad een indicatie tot het geven van FFP bestond, werd dit geleverd. Vrijwel steeds bleek echter met CAP te kunnen worden volstaan. De levering van FFP nam dientengevolge in 1990 zeer sterk af; de levering van CAP – tevoren reeds een veelvoud van die van FFP – nam dienovereenkomstig toe (figuur). Een dergelijk effect van organisatorische maatregelen op het FFP-gebruik, waarbij een zeer aanzienlijke reductie werd bereikt door zorgvuldige bewaking van de uitgifte, werd eerder beschreven;1 met enige inspanning is het kennelijk goed mogelijk meer plasma ten behoeve van de factor VIII-produktie over te houden.

Van de zijde van de ziekenhuizen werd aanvankelijk verontrust gereageerd op de aankondiging dat de levering van FFP aan strikte indicaties zou worden gebonden. Na een jaar hanteren van deze regels kan echter geconstateerd worden dat dit geen problemen heeft veroorzaakt. Wel werd het hierdoor mogelijk een aanzienlijk grotere hoeveelheid plasma te bestemmen voor de winning van factor VIII, om het grote tekort hieraan zoveel mogelijk te beperken.

Hoewel de landelijke tendens lijkt te zijn dat het gebruik van FFP toeneemt, blijkt het toch mogelijk om zonder problemen het gebruik van FFP te beperken tot alleen die weinig frequente gevallen waarin hiervoor inderdaad een indicatie bestaat.