Ziekte van Müller-Weiss

Inleiding

Voetklachten komen frequent voor: jaarlijks bezoeken 27 van de 1000 patiënten hiervoor een huisarts.1 De meest voorkomende oorzaken van voetklachten zijn traumata en standsafwijkingen door degeneratie. Wij presenteren een patiënte bij wie de pijn in voeten beruste op een idiopathische, progressieve afwijking van het os naviculare.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 43-jarige vrouw, bezocht de polikliniek Orthopedie vanwege pijn aan haar rechter voet. De pijn bestond sinds 7 maanden, was spontaan begonnen zonder voorafgaand trauma, en werd uitgelokt door het lopen en dragen van gesloten schoenen. Patiënte had op haar voetrug een zwelling bemerkt die niet was toegenomen in grootte.

Bij lichamelijk onderzoek van de rechter voet zagen wij op de voetrug een benige zwelling die pijnlijk was bij palpatie. De beweging in het bovenste spronggewricht was ongestoord en pijnloos. De achtervoet had een neutrale stand met weinig beweeglijkheid in het onderste spronggewricht, zonder inzakking van het lengtegewelf. Een belaste röntgenfoto van de rechter voet toonde een afwijkende vorm van het os naviculare (figuur 1). Differentiaaldiagnostisch dachten we aan een gemiste fractuur of avasculaire necrose van het os naviculare.

Een CT-scan van de rechter voet toonde het beeld van avasculaire necrose van het os naviculare, zonder fractuurlijn (figuur 2). Aanvullend lieten we een SPECT-CT-scan van beide enkels maken. Deze toonde verhoogde botactiviteit van het laterale gedeelte van het rechter os naviculare met fragmentatie en cystevorming (figuur 3). Tevens was er op deze scan een soortgelijke afwijking aan de linker voet te zien. Ter bevestiging werd een belaste röntgenfoto van de linker voet gemaakt (figuur 4). Op basis daarvan stelden we de diagnose ‘ziekte van Müller-Weiss’ in zowel de rechter als de linker voet (Maceira-stadium 3 beiderzijds).

Vanwege de niet-ernstige klachten voerden we een expectatief beleid. Bij poliklinische controle na 3 maanden had patiënte geen pijnlijke voeten meer; dit was waarschijnlijk toe te schrijven aan verandering van schoeisel met een goed voetbed.

Beschouwing

De ziekte van Müller-Weiss is een zeldzame en complexe voetafwijking die wordt gekenmerkt door chronische pijn in de midden- en achtervoet. In de literatuur wordt de afwijking beschreven als idiopathische avasculaire necrose van het os naviculare. De aandoening kan bilateraal voorkomen en vrouwen zijn vaker aangedaan.2,3 Het ontstaan van avasculaire necrose van het os naviculare wordt toegeschreven aan abnormale belasting in combinatie met vertraagde verbening.

Oorzaken van de abnormale belasting van het os naviculare zijn een verkort middenvoetsbeentje (brachymetatarsie), een klompvoet, hypermobiliteit van de eerste straal of een varusstand van de talus ten opzichte van de calcaneus. De meeste patiënten met de ziekte van Müller-Weiss hebben bovendien platvoeten als nevenbevinding. De abnormale belasting veroorzaakt verhoogde druk op de laterale helft van het os naviculare, met deformatie en fragmentatie van dit bot als gevolg (zie figuur 2). Daarnaast verschuift de talus naar lateraal waardoor een varus-spitsstand van de achtervoet ontstaat.

Diagnostiek

Kenmerken van de ziekte van Müller-Weiss op een belaste röntgenopname van de voet zijn: (a) een zichtbare osteofyt over de voetrug ter hoogte van het midtarsale gewricht, (b) fragmentatie van het os naviculare, (c) degeneratieve veranderingen van het bot rond het os naviculare, en (d) een varusstand van het onderste spronggewricht.4

Bij aanwijzingen voor avasculaire necrose van het os naviculare is een röntgenopname van de andere voet geïndiceerd om bilateraal voorkomen aan te tonen. Bilateraliteit maakt de ziekte van Müller-Weiss waarschijnlijker. Belaste röntgenopnames van beide voeten geven aanwijzingen voor de ziekte, maar een SPECT-CT-scan van beide voeten kan de aanwezigheid van actieve avasculaire necrose aantonen. Een MRI-scan kan behulpzaam zijn voor de beoordeling van de weke delen en de aanwezigheid van botoedeem.4

De ziekte van Müller-Weiss kent 5 radiologische stadia volgens Maceira.3 Een varusstand van het onderste spronggewricht wordt gedefinieerd als Maceira-stadium 1. Stadium 2 wordt gekenmerkt door het beeld van een subluxatie van de talus richting de voetrug. Bij stadium 3 is compressie te zien van het os naviculare met een verkleinde afstand tussen de talus en de ossa cuneiformia. Een spitsvoet vormt zich bij Maceira-stadium 4. Bij stadium 5 is er ten slotte sprake van complete destructie van het os naviculare, waarbij zich een nieuw gewricht vormt tussen de talus en de ossa cuneiformia.

Behandeling

Er bestaat op dit moment geen eerstekeusbehandeling voor patiënten met de ziekte van Müller-Weiss. Bij lichte klachten kan worden volstaan met een steunzool met retrocapitale steun en bij patiënten met platvoeten wordt gekozen voor ophoging van het mediale voetgewelf. Bij hevige pijn is onbelaste gipsimmobilisatie te overwegen.5 Vanaf Maceira-stadium 3 is er een operatie-indicatie in de vorm van een artrodese.5,6 Deze artrodese van de middenvoet moet het gefragmenteerde os naviculare overbruggen. Een goede behandelmogelijkheid is een atrodese tussen de talus en het os cuneiforme mediale, waarbij het os naviculare wordt verwijderd en wordt vervangen door een stuk donorbot uit bijvoorbeeld een heupkop.7 Door deze ingreep blijft de functie van het onderste spronggewricht deels behouden.

Conclusie

De ziekte van Müller-Weiss is zeldzaam. Het is van belang deze aandoening in een vroeg stadium te onderkennen, zodat de behandeling initieel conservatief kan plaatsvinden. De diagnostiek bestaat uit conventionele, belaste röntgenopnames van zowel de aangedane als de niet-aangedane voet met aanvullend een SPECT-CT-scan.

Een huisarts moet bedacht zijn op de ziekte van Müller-Weiss bij een patiënt met platvoeten en chronische pijn in de midden- en achtervoet. Ons advies is om bij een dergelijke patiënt een röntgenfoto te laten maken. Bij afwijkingen van het os naviculare is het raadzaam de patiënt te verwijzen naar de tweede lijn. De diagnose kan worden gesteld op basis van de anamnese en bilateraal radiologisch onderzoek; dat geldt voor ook voor patiënten die geen platvoeten hebben, zoals onze patiënte.