Ziek door het werk of een te hard werkende schildklier?

Haarlem, november 2004,

Het commentaar van collega Knepper (2004:2160-1) op de klinische les van Van Linge et al. (2004:2157-60) laat zich lezen als een filippica tegen het medicaliseren van menselijk onvermogen. Dit geeft te denken. Zo stelt hij onder meer dat de geneeskunde mensen weinig te bieden heeft bij problemen die in wezen van sociale en persoonlijke aard zijn. Mensen horen in dit domein hun eigen oplossingen te vinden. Medicalisering is niet de juiste aanpak. Dat roept in zijn absolutisme vragen op. Moet de geneeskunde altijd wat te bieden hebben voor zij zich met menselijke tegenspoed mag bezighouden? Is het aan de dokter om mensen voor te houden dat zij hun eigen oplossingen moeten vinden? Heeft de dokter een taak wanneer mensen vastlopen in dit nemen van hun eigen verantwoording? Waar begint medicaliseren en waar eindigt medisch handelen?

In het onderhavige voorbeeld ging het om twee vrouwen met een reeks van lichamelijke en psychische klachten voor, tijdens en na een behandeling vanwege een schildklierstoornis. Knepper kritiseert de bedrijfsarts vanwege het ontbreken van een probleemanalyse. Hij staat een andere aanpak voor. Een verhelderend gesprek over keuzen maken ter wille van gezondheid respectievelijk een inzichtgevend gesprek over het functioneren op het werk moet de problemen bij beide vrouwen uit de wereld helpen. Dat staat nog te bezien. Het zich laten leiden door het welbevinden van de werkneemsters leidt volgens Knepper alleen tot medicaliseren.

Knepper legt in zijn commentaar het accent erg op medische factoren en verstaat daaronder ernstige aandoeningen met aantoonbare problemen in het zelfstandig dagelijks functioneren. Er is kennelijk geen categorie tussen hulpbehoevendheid thuis en verminderd niveau van functioneren in een werkomgeving. En als die er niet is, zijn er geen geldige redenen beperkingen aan te nemen voor normaal persoonlijk en sociaal functioneren. Dit leidt als vanzelf tot een verminderd beroep op de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Het naïeve idee bestaat dat mensen weer gezond worden als dokters ophouden naar hun klachten te luisteren. Er zijn politici die van zo'n aanpak veel verwachten. Van dokters mag een genuanceerder visie verwacht worden.

Het is gebruikelijk om in gevallen van twijfel voorzichtigheid te betrachten. Of dat in de verzekeringsgeneeskunde betekent dat het voordeel van de twijfel niet aan de patiënt/verzekerde toevalt, maar aan diens mogelijkheden, is niet overtuigend beargumenteerd. Het is de vraag of iemand die weer aan de slag wil zich veel aantrekt van de functionele mogelijkheden die bij een WAO-onderzoek zijn vastgesteld. Het is al helemaal de vraag of een verzekeringsarts zich bij zijn of haar beoordeling door dit soort speculaties moet laten leiden. Rust roest en de kruik gaat te water tot hij barst. De toepassing van medische inzichten bij de beoordelingen van de individuele belastbaarheid is met geen van beide volkswijsheden veel geholpen.

(gld), november 2004,

Natuurlijk worden mensen niet gezond wanneer artsen zouden ophouden naar hen te luisteren. Daar pleit ik ook niet voor. Een goede claimbeoordeling vereist juist nieuwsgierigheid, niet alleen naar de klacht, maar ook naar de medische, sociale en persoonlijke achtergronden. Maar bovendien een gezonde dosis scepsis. Laat de onderzoeker zich realiseren dat klachten bij het leven horen en dat lang niet alle klachten een overtuigende uiting van ziekte zijn – ook al is er een diagnose gesteld. Zelfs wanneer er wel sprake is van evidente ziekte betekent dat nog niet dat daarmee relevante beperkingen van functioneren bestaan. Omdat activiteit in de meeste gevallen de gezondheid niet aantoonbaar schaadt, verdient het vaststellen van beperkingen zo overtuigend mogelijk feitelijk bewijs. Collega Duivenvoorden pleit voor de omgekeerde benadering. Die leidt ertoe dat allerlei in wezen sociale en economische problemen bij artsen gedeponeerd worden. Waarna de solidariteit afkalft en arbeidsongeschiktheid onverzekerbaar wordt. Iedere sociaal-gezondheidskundige zou zich dat moeten realiseren. De pijnlijke geschiedenis van de WAO leert dat zachte heelmeesters stinkende wonden maken, om toch nog eens een oude volkswijsheid te citeren.

Middelburg, november 2004,

De door collega’s Van Linge et al. beschreven ziekte- en arbeidsongeschiktheidsgeschiedenissen (2004:2157-60) en het commentaar van collega Knepper hierop (2004:2160-1), hebben tot een mijns inziens relevante en nuttige discussie in de rubriek ‘Ingezonden’ geleid. Naar mijn mening ontbraken in deze discussie toch enige elementen.

Ten eerste worden RSI, whiplash-syndroom en myalgische encefalitis (ME) door de meeste scribenten op één hoop gegooid, als zijnde modeziekten, die net als het hyperventilatiesyndroom, een organische basis zouden missen. Dat bij een klein deel van de ME-patiënten toch een initiële organische aandoening zal hebben bestaan, is onzeker, maar mijns inziens niet onwaarschijnlijk. Dat dit bij een meerderheid van de RSI- en (post-)whiplashpatiënten het geval is, zullen de meeste huisartsen, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen met mij eens zijn. Behandeling en begeleiding dienen zich derhalve te richten op voorkóming van recidief, hetgeen als regel neerkomt op systematisch bewerkstelligen van spierontspanning, eerder nog dan op stapsgewijs opvoeren van belasting. Fysiotherapeuten spelen hierbij niet de positieve, stimulerende rol die men van hen zou mogen verwachten. Daarnaast dient uiteraard aandacht te worden besteed aan werkhouding en arbeidsomstandigheden, niet alleen in ergonomisch opzicht, maar ook psychosociaal. Tijdelijk partieel en/of aangepast hervatten zou mogelijk moeten zijn.

Ten tweede staat wel vast dat vroege preventie van wat vroeger ‘renteneurotische ontwikkeling’ heette, essentieel is. Een stimulerende benadering door alle betrokkenen is in het eerste (‘Ziektewet’-)jaar dus aangewezen. Echter, dat patiënten zich in de meestal moeizame herstelfase na de uitval vaak onbegrepen voelen, óók bij een als bemoedigend bedoelde attitude van behandelend en/of controlerend artsen, is begrijpelijk. Dit leidt veelal tot kennismaking met medelijders en patiëntenverenigingen, die hen prompt een stapel medische publicaties, weliswaar mijns inziens van laag allooi, verschaffen, alsmede adressen van ‘in deze materie gespecialiseerde’ artsen en juristen. De aldus verkregen schijnbare onderbouwing van een ‘niet of nauwelijks door de reguliere geneeskunde erkend’ ziektebeeld draagt dan niet bij tot benutten van de nog wél bestaande mogelijkheden, de vaak vertroetelende benadering van de begrijpende, regelmatig masserende fysiotherapeut evenmin.

Ten derde is in de bovengeschetste situatie de controlerende arts gehandicapt bij het bepalen van de arbeidsgeschiktheid van een zich oprecht ziek voelende werknemer. Gaat hij of zij in arren moede, na vergeefs argumenteren, over tot het afgeven van een hersteldverklaring, dan is een beroepsprocedure veelal het gevolg, waarbij de verzekerde met de verzamelde literatuur en juridische adviezen op de proppen komt. In mijn ervaring (in de periode van circa 1970-1990, regio Amsterdam) werd in dergelijke gevallen, hoe zorgvuldig de casus ook was onderbouwd, ongeveer de helft van de beroepszaken door het gemeenschappelijk administratiekantoor (GAK) verloren. Een dergelijke score werkt voor verzekerings- of bedrijfsartsen niet bemoedigend.

Tenslotte, het huidige beleid van de minister is gericht op afschatting, niet op reïntegratie. De VVD heeft in dit verband het oude stokpaard van her- en bijscholing weer van stal gehaald, hoewel daarvan ook nu geen enkel effect verwacht mag worden. Melkert-banen werden zelden of nooit in normaal betaald werk omgezet. Sociale werkplaatsen worden steeds meer in hun bestaan bedreigd. Bedrijfsgeneeskundige diensten zijn opgedoekt, Arbo-diensten moeten zich in een beconcurreerde positie welwillend tegenover de klant (= werkgever) opstellen en reïntegratiebedrijven komen tot het besef dat zij hun beloften niet kunnen nakomen. Is het een wonder dat artsen en (‘vermeende’) patiënten zich bij een uitzichtloze situatie neerleggen, ongeacht het percentage voor hetwelk collega Knepper een betrokkene arbeidsgeschikt/-ongeschikt acht?

Wat Knepper in feite bepleit, is een mentaliteitsverandering van de maatschappij; echter, die is binnen de huidige regelgeving illusoir.

Laren, januari 2005,

Wanneer er een initiële organische aandoening bestaat, wil dat allerminst zeggen dat iemand niet in staat is om te functioneren. De essentie van mijn commentaar was juist dat artsen veel te vlug tot onvermogen concluderen wanneer er maar een ‘harde’ diagnose gesteld is. Voor een gedegen bedrijfs- of verzekeringsgeneeskundig oordeel zal de arts zich ook dan moeten verdiepen in de belemmeringen die de cliënt zegt te ervaren, in de aard van diens werk, in de thuissituatie en in diens motivatie. Bij daarna voortdurende onduidelijkheid valt het aan te bevelen biografie, arbeidsverleden en dagverhaal grondig door te nemen. Dit geldt eens temeer wanneer het klinische beeld vaag blijft. Het gaat niet aan mensen in plaats daarvan af te schepen met nietszeggende diagnosen. Daarmee richten artsen grote persoonlijke én maatschappelijke schade aan, in strijd met het ‘primum non nocere’.

Ik vind het te gemakkelijk begrijpend masserende fysiotherapeuten en slachtoffergezinde rechters de schuld te geven. Natuurlijk zijn zij verantwoordelijk. Echter, artsen schuiven de noodzaak van het tegenspreken van sommige ‘patiënten’ al te eenvoudig naar deze disciplines af – en ten finale naar de verzekeringsarts. Op die manier creëert de geneeskunde zijn eigen ‘uitzichtloze situaties’. Regelmatig valt het met die uitzichtloosheid trouwens nogal mee, maar valt het juist op hoe assertief en autonoom sommige ‘patiënten’ zijn. Handelen vanuit connotaties van slachtofferschap ondermijnt de objectiviteit van het medisch oordeel maar is zeker dán volkomen misplaatst. Zou het werkelijk teveel van de geneeskunde gevraagd zijn met die mentaliteit te breken?