Wie het verleden vergeet . . .

Utrecht, januari 2006,

De reactie van collega Renckens komt niet onverwacht. Zijn betoog over de ‘indrukwekkende hoeveelheid kennis’ geeft de indruk dat theoretische redeneringen in onze tijd meer om het lijf hebben dan voorheen. Ik waag dat te betwijfelen zolang de bewijzen voor deze stelling ontbreken. De voorbeelden van het tegendeel liggen in elk geval voor het opscheppen.

Renckens’ brief roept de vraag op hoe onomstreden een ziekte moet zijn om een onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling ervoor te rechtvaardigen. Het ‘nosologisch bouwwerk’ van diagnosen is een onoverzichtelijke structuur, die in de loop van de geschiedenis vanuit verschillende denkwijzen is ontstaan.1 Er zijn wel enkele ordeningsprincipes te herkennen, die hiërarchisch kunnen worden gerangschikt: de indeling van diagnosen naar oorzaak, naar structurele veranderingen in organen, naar pathofysiologische veranderingen en naar subjectieve ziekteverschijnselen. De ‘modeziekten’ die Renckens opsomt, horen in de laagste categorie thuis en hebben vermoedelijk meer overeenkomsten dan verschillen.2 Dit neemt niet weg dat achter die versmade etiketten echte patiënten schuilen, met onmiskenbare beperkingen in het dagelijks leven.3 Als op grond van klachten en ziekteverschijnselen een min of meer homogene groep patiënten kan worden gedefinieerd (bijvoorbeeld excessief huilende baby’s met een voorkeursstand van het hoofd), dan is het alleen maar goed als er onderzoek wordt gedaan naar een behandeling die inmiddels in zwang is geraakt.4 Of het KISS-syndroom recht van bestaan heeft, kan men betwijfelen op grond van de negatieve onderzoeksresultaten, maar twijfel vooraf mag geen reden zijn om over elk onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling bij voorbaat de banvloek uit te spreken.

Persoonlijk ben ik een groot bewonderaar van de volharding waarmee Renckens en zijn collegae van de Vereniging tegen de Kwakzalverij ten strijde blijven trekken tegen bedriegers, tovenaars en warhoofden. Maar laten zij daarbij de motieven van de patiënten die hen bezoeken niet vergeten; niet zelden hebben deze mensen ‘onverklaarbare’ klachten, waarbij de ‘wetenschappelijke geneeskunde’ het ten onrechte laat afweten. Een patiënt is nu eenmaal meer dan een samenstel van losse onderdelen of een DNA-profiel.5

Amsterdam, januari 2006,

In zijn hoofdartikel merkt collega Van Gijn op dat de essentie van het onderscheid tussen kwakzalverij en reguliere geneeskunde niet de geloofwaardigheid van de onderliggende theorie is, maar de bereidheid om de effectiviteit van een behandeling op wetenschappelijke wijze te toetsen (2006:1-3). Ik vraag mij af of dit juist is.

In discussies met homeopaten en acupuncturisten werd mij allerlei onderzoek getoond en werd mij verzekerd dat de bereidheid tot het doen van onderzoek groot is. Men zou daaraan kunnen twijfelen, maar zelf ervoer ik een veel diepere kloof tussen de onderliggende theorie waarover zij het hadden en die van de reguliere geneeskunde. Om de onderliggende theorie van de homeopathie en acupunctuur te kunnen volgen moeten wij onze kennis van de anatomie, fysiologie, natuur- en scheikunde volledig overboord zetten. Voor de homeopathie moeten wij aanvaarden dat water een geheugen heeft; om de acupuncturisten te kunnen begrijpen, moeten wij hun meridianen accepteren en voor een specialisatie binnen de acupunctuur dienen wij aan te nemen dat het lichaam in het oor is gerepresenteerd. Met allerlei moderne onderzoekstechnieken wordt van tijd tot tijd steun gezocht voor deze bizarre veronderstellingen; het aantal functionele MRI-onderzoeken neemt exponentieel toe, maar geen van de resultaten houdt stand na kritische beschouwing, wat overigens wel vaker het geval is bij functioneel MRI-onderzoek.

Moeten wij de uiterst zwakke hypothesen van de homeopathie en acupunctuur wel testen? Deze vraag is vergelijkbaar met de vraag of tests om vasculitis aan te tonen moeten worden aangevraagd als er geen aanwijzingen voor deze aandoening zijn. Het antwoord is nee, want de uitslag kan ons alleen maar op het verkeerde been zetten. De onderliggende theorie van de homeopathie en de acupunctuur is dermate zwak dat toetsing met de klinische trial, net als in het voorbeeld van de diagnostiek, alleen maar verwarrend kan zijn. Er zal wel eens een trial ‘positief’ zijn. We kunnen niet anders verwachten, en dan lijkt het alsof de waarde van een therapie is bewezen. Maar evenals bij de diagnostische tests voor vasculitis zal een positief resultaat van een trial als irrelevant terzijde worden geschoven. Als we dit van tevoren weten, waarom voeren we dan nog een klinische trial uit?

Daarom moeten alleen serieus te nemen veronderstellingen worden getoetst en dat houdt een soort erkenning van die theorie in. De uitspraak dat ‘zelfs koene bestrijders van de kwakzalverij’ uit het oog verliezen dat wetenschappelijke toetsing geen erkenning inhoudt van de onderliggende theorie, is dus niet alleen badinerend, maar ook onjuist.

Utrecht, januari 2006,

Collega Vermeulen vindt het, hoop ik, niet te badinerend wanneer ik hem kenschets als een doorgewinterde bayesiaan.1 Het bayesiaanse principe dat een waarneming niet op zichzelf staat, maar in samenhang gezien moet worden met a-priorikansen, wil hij namelijk niet alleen toepassen op diagnostisch onderzoek (zijn vasculitis-voorbeeld), maar ook op therapeutisch onderzoek. Op dit laatste punt lopen onze opvattingen uiteen. De a-priorikans op het bestaan van een ziekte in een bepaalde context is door onderzoek vast te stellen (een voorbeeld: in de huisartspraktijk is de kans dat acuut begonnen hoofdpijn zonder andere verschijnselen berust op een subarachnoïdale bloeding 10%);2 als zulk onderzoek ontbreekt, is deze kans vaak wel enigszins te schatten.

Anders is het bij de theorieën en veronderstellingen die ten grondslag liggen aan therapeutisch onderzoek. Die lenen zich namelijk meestal niet voor rechtstreekse verificatie of falsificatie. De strekking van mijn artikel was nu juist dat dergelijke theorieën in de geneeskunde komen en gaan; hoe meer men zich in de geschiedenis verdiept, hoe bescheidener men wordt. Een theorie kan daarom naar mijn mening niet als uitgangspunt genomen worden. Dat geldt niet alleen bij het instellen van een behandeling, maar ook – en dit is de kern van de kwestie die Vermeulen aanroert – bij het interpreteren van therapeutisch onderzoek. Door het eigen geloof of ongeloof tot a-prioriwaarschijnlijkheid te bevorderen voordat men overgaat tot het interpreteren van waarnemingen, doet men die waarnemingen tekort. Ook hier een voorbeeld: het vooropstellen van het tot 20 jaar geleden algemeen aanvaarde axioma ‘bacteriën kunnen in het zure milieu van de maag niet overleven’ zou waarnemingen over de behandeling van infecties veroorzaakt door Helicobacter pylori bij voorbaat onbetekenend hebben gemaakt.3

Kortom, ik houd mijn opvatting staande dat waarnemingen bij therapeutisch onderzoek op zichzelf beschouwd kunnen worden, hoe onzinnig de bijbehorende theorieën Vermeulen, mij en vele anderen ook in de oren mogen klinken. Zijn slotopmerking dat wetenschappelijk onderzoek naar het nut van een behandeling een erkenning inhoudt van de onderliggende (dwaal)leer kan ik niet goed volgen. Elk onderzoek behoort toch te worden ingegeven door twijfel? Dat de bewijslast voor het werkzaam zijn van een behandeling op de aanhangers van de leer in kwestie rust, behoeft geen betoog.