Werktijd en kwaliteit van de assistent-geneeskundige in opleiding tot specialist

Houten, augustus 1989,

Met grote belangstelling las ik het artikel van Van der Meer (1989;1385-7). Hij voert een goed gedocumenteerd betoog tegen een strakke regulering van de werktijden van assistent-geneeskundigen. Te meer valt op dat schrijver af en toe ook uitspraken doet die niet gefundeerd zijn.

1. ‘Schriftelijke verslaglegging schiet vaak te kort vergeleken met dagelijkse observatie door één en dezelfde arts.’ Aan de huidige kwaliteit van verslaglegging is echter veel te verbeteren. Hiervan profiteert niet alleen het eigen specialisme, maar ook de buitenwacht (consulten, röntgendiagnostiek). Het voordeel hiervan zou wel eens kunnen opwegen tegen dat van de dagelijkse observatie door één en dezelfde arts. Een tweede arts zou bovendien een probleem kunnen onderkennen dat door zijn collega over het hoofd is gezien.

2. ‘Prikklok en goede patiëntenzorg verdragen elkaar niet.’ Niet de prikklok is de vijand van de patiëntenzorg, maar de manier waarop met de verkregen gegevens wordt omgesprongen. Natuurlijk moet een assistent de gelegenheid hebben een eenmaal begonnen diagnostisch onderzoek (c.q. operatie, poliklinisch onderzoek, interventie) af te handelen zonder in conflict te komen met de wet. Bij het ‘inroosteren’ kan echter met enige uitloop rekening worden gehouden. De regels van de arbeidswet verdwijnen hiermee zeker niet naar het tweede plan. Gechargeerd kan zelfs worden gesteld dat ze een primaire overweging (behoren te) zijn bij de verdeling van het werk op zodanige wijze dat de patiënt van de aanwezige assistent de volle aandacht kan krijgen.

3. ‘De medisch specialist heeft niet alleen een beroep maar ook een professie.’ Dit is een schijntegenstelling. ‘Beroep’ is de Nederlandse term voor ‘professie’. Waarschijnlijk bedoelt schrijver dat de assistent-geneeskundige een beroep kiest en geen vak aan het leren is, en suggereert hij dat de arts een roeping (vocatie) heeft, hoort te hebben of zegt te hebben. Dit laatste is een strikt persoonlijke zaak.

4. ‘De wet van Starling geldt ook voor de arts in opleiding tot specialist.’ Het begrip ‘prestatie’ houdt voor het hart echter iets heel anders (en simpelers) in dan voor de arts. De analogie gaat slechts op zolang het model dat toelaat. Maar ook indien men Starling als model accepteert, wordt niet duidelijk waarom het optimum bij een piloot of buschauffeur eerder bereikt zou worden dan bij een arts. Aan de notie dat de opleider erop ‘behoort’ toe te zien dat de top van de curve niet wordt gepasseerd, hebben wij in praktijksituaties niets. Evenmin overigens als in het vervoerbedrijf.

5. ‘Van een gedetailleerde regeling met bijbehorend controle-apparaat moet het nut voor de kwaliteit van de patiëntenzorg worden aangetoond.’ Het wetsontwerp dient meer belangen dan de patiëntenzorg alleen, bijvoorbeeld het welzijn van de assistent. Deze heeft evenveel rechten als de eerder vermelde buschauffeur. Zolang niet is aangetoond dat het wetsontwerp strijdig is met een goede patiëntenzorg, behoeft er geen verzet tegen te worden aangetekend.

Conclusie: Er is behoefte aan een afspraak over maximale werktijden van artsen. Een regeling zoals voorgesteld door de ministerraad zou hierin voor artsen in dienstverband kunnen voorzien. De praktijk zal moeten uitwijzen of een te ver gaande detaillering afbreuk doet aan de werkbaarheid.

Amsterdam, augustus 1989,

De begrippen beroep en professie vormen voor mij zeker geen (schijn)tegenstelling: een professie is een beroep of een vak met bepaalde rechten en plichten. De beoefenaar van een professie verklaart openlijk (dit is de betekenis van het Latijnse werkwoord profiteor) dat hij of zij bereid is deze speciale, met het beroep samenhangende verplichtingen op zich te nemen. Een aankomend arts legt een eed of belofte af, een beginnend buschauffeur niet. De samenleving moet altijd een arts aan zo'n uitspraak (‘. . . dat ik de genees-, heel- en verloskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen. . .’) kunnen houden. Over roeping of vocatie heb ik niet gesproken. Ik ben het met collega De Bruin eens dat dit een persoonlijke zaak is. Dat neemt niet weg dat iemand die roeping voelt zich wat mij betreft daar niet voor hoeft te schamen.

Ook collega De Bruin kan mij niet overtuigen van de noodzaak van een gedetailleerde regeling. Wetenschappelijk is niet uit te maken welke soort regeling voor de kwaliteit van de patiëntenzorg het beste is. De mening van collega De Bruin is dan ook even ongefundeerd als de mijne. In zo'n geval verdient een zo beperkt mogelijke regeling de voorkeur, zeker in een land waar meer regels zijn dan nageleefd en gecontroleerd worden.

Leiden, augustus 1989,

Het commentaar van Van der Meer geeft een aardig overzicht van de problematiek van lange werktijden van AG(N)IO's (1989;1385-7). Hij erkent dat het nodig is iets aan de soms extreem lange werktijden te doen, maar is negatief over de concept-AMvB. Dit oordeel baseert hij op drie stellingen, waarvan de eerste stelling (‘De medisch specialist heeft niet alleen een beroep, maar ook een professie.’) de kern van de zaak raakt. Deze stelling kan ook tot een andere conclusie over de concept-AMvB leiden, zoals blijkt uit het volgende.

1. De medische professie is te kort geschoten in haar verantwoordelijkheid. De vraag wanneer lange werktijden en (of) korte rusttijden leiden tot kwaliteitsverlies van de zorg of zelfs fouten, is nog niet beantwoord. Een professie die werkelijk het belang van de patiënt voorop stelt, zou meer en beter onderzoek gedaan hebben om deze vraag te beantwoorden (overigens bestaan binnen de Landelijke Belangenvereniging voor Basisartsen inmiddels concrete plannen voor een onderzoek hiernaar). En hoewel reeds lang bekend is dat assistent-geneeskundigen soms extreem lang werken, heeft de professie tot nu toe weinig ondernomen om hier een eind aan te maken. Dat is voldoende reden voor ingrijpen van de overheid.

2. Een overheidsregeling moet gedetailleerd zijn. Alleen gedetailleerde regelingen zijn controleerbaar. Het voorstel van Van der Meer om maximaal 50-60 uur gemiddeld (!) te werken, maakt extreme werktijden nog steeds mogelijk. Zijn verwachting dat opleiders er dan op toe zullen zien dat de draaglast van assistenten niet wordt overschreden, vindt geen ondersteuning in ervaringen uit heden en verleden.1

3. De angst voor de ‘prikklok-mentaliteit’ is niet terecht. Van der Meer is bang dat er een type artsen ontstaat die vrije tijd laat prevaleren boven het belang van de patiënt. De huidige lange werktijden van assistent-geneeskundigen zijn echter niet ontstaan door een nobele beroepsopvatting van de arts, maar omdat de werkgever onvoldoende assistenten in dienst nam. Een werktijdenregeling staat los van de beroepsethiek. Ook piloten en buschauffeurs zullen kunnen beamen dat, ondanks een gedetailleerde werktijdenregeiing, in voorkomende gevallen het belang van de passagiers altijd bovenaan staat.

Een goede werktijdenregeling is wel degelijk nodig om oververmoeidheid van artsen te voorkomen, want elke fout als gevolg van vermoeidheid van een arts is er één te veel.

Amsterdam, augustus 1989,

De collegae Koene en Van Vliet wijzen terecht op een belangrijk punt dat ik in mijn commentaar onvoldoende heb uitgewerkt. Iemand die zegt een professie uit te oefenen, neemt daarmee ook een zware verantwoordelijkheid op zich die verplichtingen met zich meebrengt. Dat klinisch specialisten in dit opzicht te kort kunnen schieten, geef ik toe. Het rumoer veroorzaakt door de recente specialistenacties illustreert dit. Regels zijn dan ook gewenst om excessen te voorkomen. De klinische specialismen verschillen wat de aard van hun werkzaamheden betreft zo zeer dat het niet zinvol is een gedetailleerde regeling te maken die voor iedereen moet gelden. In controle door de overheid heb ik geen vertrouwen zolang ministeriële dienstauto's ongestraft de maximumsnelheid kunnen overtreden.

Utrecht, augustus 1989,

De Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) is verheugd over het commentaar van collega Van der Meer, omdat hij aandacht besteedt aan de werktijden van assistent-geneeskundigen (1989;1385-7). De LVAG deelt met Van der Meer de mening dat de werkbelasting van assistentgeneeskundigen sterk is toegenomen.

De eerste alinea doet vermoeden dat snelle invoering van de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB), waarin de werktijden voor assistent-geneeskundigen en verloskundigen geregeld worden, gewenst is.1 In het verdere betoog wordt dit echter niet bepleit. Graag zouden wij enige kanttekeningen bij dit tweede deel maken.

Een reductie van de werkweek van de assistent-geneeskundigen tot 48 uur zal moeten leiden tot minder structureel overwerk. Wij zijn ervan overtuigd dat al een aanzienlijke reductie van de werkweek van assistent-geneeskundigen mogelijk is door een verbeterde organisatie van de gezondheidszorg. Hiervoor is echter wel een belangrijke mentaliteitsverandering van de werkgevers nodig. Tot nu toe wordt onvoldoende aandacht aan efficiënte bedrijfsvoering besteed, aangezien er toch een assistent-geneeskundige als permanente troubleshooter aanwezig is.

Dat een normale werkweek leidt tot een minder goede patiëntenzorg en een lagere kwaliteit van de opleiding is een fabel, zoals in de Scandinavische landen te zien is.2 Budgettair zal een 48-urige werkweek zeker gevolgen hebben; het is echter niet reëel om dit over de hoofden van assistenten uit te spelen. Immers, de gezondheidszorg profiteert al jaren van de goedkope assistent-geneeskundige. Voorts menen wij te moeten opmerken dat het niet juist is om de assistent-geneeskundige alleen verantwoordelijk te stellen voor de continuïteit van de zorg.

De door Van der Meer aangehaalde gemiddeld 73-urige werkweek laat zien dat het overschrijden van de top van de Starling-curve eerder regel dan uitzondering is en door een goed werktijdenbesluit voorkomen dient te worden. De twijfel aan de wetenschappelijke argumenten voor het disfunctioneren van assistent-geneeskundigen na excessieve diensten is uit de mond van een opleider minstens zo verdacht als het feit dat de genoemde onderzoeken afkomstig zijn uit assistentenkringen; bovendien zijn die resultaten volstrekt in overeenstemming met wat bij andere beroepsgroepen is gevonden. Om deze reden wordt de maatschappij tegen excessieve werkbelasting van mensen met verantwoordelijke functies als piloot of buschauffeur beschermd door middel van een bij wet geregeld werktijdenbesluit. Ook idealistische motieven (het spreken over professie in plaats van beroep) kunnen een 73-urige werkweek niet rechtvaardigen. Het lijkt ons daarom absoluut geen zaak van natte vingers, doch veeleer van gezond verstand.

Concluderend lijkt ons snelle invoering van een AMvB voor assistent-geneeskundigen dringend gewenst ten behoeve van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Vanzelfsprekend zijn wij het met Van der Meer eens dat incidenteel overwerk en nacht- en weekenddiensten naar behoren dienen te worden gehonoreerd.3