Waterpokken: voldoende redenen voor invoering van vaccinatie

Zie ook het artikel op bl. 2625.

In een klinische les elders in dit nummer worden 3 patiënten met een gecompliceerd beloop van waterpokken beschreven.1 Deze gevallen onderstrepen dat – in tegenstelling tot hetgeen meestal wordt aangenomen – waterpokken niet altijd een onschuldige kinderziekte is. In dit commentaar geven wij een beknopt overzicht van het ziektebeeld en de mogelijkheden tot preventie. Voor uitgebreidere informatie verwijzen wij naar een recent overzichtsartikel.2

Waterpokken is in het merendeel van de gevallen een relatief niet-ernstig verlopende ziekte. Kinderen met waterpokken hebben slechts enkele tot een paar honderd typische blaasjes. Ongeveer 95 van de Nederlandse kinderen heeft vóór de leeftijd van 5 jaar de ziekte reeds doorgemaakt.3 4

Bij kinderen boven de leeftijd van 10 jaar en onder de leeftijd van 1 jaar neemt de kans op complicaties toe. Vooral varicella bij de pasgeborene vertoont een ernstig ziektebeeld. Ook kan waterpokken gevaarlijk zijn voor patiënten met een niet goed functionerend afweersysteem, bijvoorbeeld door immuundeficiëntie, infectie met hiv, leukemie of door immunosuppressieve behandeling. Complicaties komen echter ook vaak voor bij kinderen die geen onderliggende ziekte hebben, zoals de in dit nummer beschreven 3 patiënten.1

De complicaties van waterpokken kan men in vijf groepen indelen: (a) huidinfecties die ontstaan als de blaasjes met bacteriën worden besmet; soms zijn dit ernstige infecties waarbij kinderen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen voor intraveneuze behandeling met antibiotica; (b) neurologische complicaties, zoals encefalitis en/of cerebellitis met verschijnselen als bewustzijnsverlies, evenwichtsstoornissen en convulsies; (c) luchtwegcomplicaties, waaronder pneumonie; (d) congenitale varicella: kinderen van zwangeren die in de eerste 3 maanden waterpokken doormaken, kunnen met afwijkingen geboren worden; (e) neonatale varicella: een bijzonder risico hierop lopen kinderen van (hoog)zwangere vrouwen die als kind géén waterpokken hebben gehad. Een vrouw met waterpokken kan tijdens de laatste dagen van de zwangerschap het virus op haar baby overdragen. Het kind loopt dan het risico met waterpokken geboren te worden. Dit is een zeer ernstig ziektebeeld, dat ook in dit tijdschrift enkele jaren geleden is beschreven.5

In de periode 1996-2002 stierven in Nederland 2 à 3 patiënten per jaar aan dergelijke complicaties. In de helft van de gevallen ging het hierbij om kinderen jonger dan 5 jaar.3 4 Hoogstwaarschijnlijk ligt de werkelijke sterfte hoger.6

Omvang van het probleem

Omdat algemeen werd aangenomen dat waterpokken een onschuldige ziekte is, zijn er weinig Nederlandse gegevens. Waterpokken was zelfs niet aangifteplichtig. Omdat nagenoeg iedereen vroeger of later de ziekte krijgt, heeft de gemiddelde incidentie ongeveer de omvang van een geboortecohort per jaar. Hoe vaak in Nederland patiënten met complicaties van waterpokken voorkomen, wordt niet systematisch bijgehouden. Echter, in andere landen, met name in de Verenigde Staten, is door intensieve surveillance duidelijk vastgesteld dat er aanzienlijk meer complicaties en sterfte zijn dan men aanvankelijk dacht.7 Op grond van deze gegevens werd daar in 1996 varicellavaccinatie ingevoerd voor kinderen van 12-15 maanden oud.8

De indirecte ziektelast ten gevolge van arbeidsverlies dat optreedt als werkende ouders thuisblijven om voor hun zieke kind te zorgen, vormde een extra factor ten gunste van de kosteneffectiviteit van vaccinatie.

Ook in Duitsland zijn de complicaties van waterpokken onderzocht (J.Liese, R.von Kries. Varicella zoster virus infection hospitalisations and complications in children and adolescents, Germany, 2003-2004. Final Report, April 2006; www.esped.uni-duesseldorf.de/VZV_complications_Germany_2003_2004.pdf). Kinderartsen meldden kinderen die met waterpokken of herpes zoster werden opgenomen (het ‘Erhebungseinheit für Seltene Pädiatrische Erkrankungen in Deutschland’(ESPED)-surveillancesysteem). In 2003 en 2004 werden daar 918 kinderen tot en met 16 jaar opgenomen met waterpokken. Van 913 werden uitgebreide gegevens verkregen. Neurologische complicaties kwamen bij 232 (25,4) kinderen voor, huidinfecties bij 212 (23,2), gastro-intestinale complicaties bij 137 (15,0) en bronchitis of pneumonie bij 106 (11,8) kinderen. Ook werden 244 kinderen met herpes zoster opgenomen. In 2003 waren er 4, en in 2004 6 sterfgevallen. Op basis van ESPED wordt de jaarlijkse incidentie van ziekenhuisopnamen ten gevolge van waterpokken in Duitsland op 3 à 4 per 100.000 kinderen geschat. Maar omdat er onderrapportage is, wordt met behulp van vangst-hervangstmethoden op grond van 2 andere surveillancebronnen een hogere schatting gegeven van ruim 18 per 100.000 kinderen.

vaccinatie

Aan vaccins tegen waterpokken is al decennialang gewerkt. In 1995 werd in de Verenigde Staten een monovalent vaccin tegen waterpokken geregistreerd dat is gebaseerd op de oka-vaccinvirusstam (Varivax; Merck Sharp & Dohme). Nu bestaan er inmiddels quadrivalente vaccins waarin de varicellacomponent met de vaccinstammen van het bof-, mazelen- en rodehondvirus (BMRW) is gecombineerd. Als eerste is ProQuad (Sanofi Pasteur MSD) in de zomer van 2006 Europees geregistreerd; dit product zal in de loop van 2007 op de markt worden gebracht. Priorix-Tetra (GlaxoSmithKline) is nog niet geregistreerd en komt mogelijk in 2007 beschikbaar.

Het ontwikkelen van deze combinatievaccins duurde lang, omdat het een zoektocht was naar het vinden van de juiste balans tussen de 4 levende, verzwakte virussen in deze combinatie.9 10 Nu deze interferentie is opgelost, zijn er 2 goede BMRW-vaccins die geschikt zijn voor kinderen vanaf de leeftijd van 12 maanden, en die, net als het BMR-vaccin, 2 maal subcutaan worden toegediend. Levende vaccins slaan niet altijd aan. Aan degenen bij wie dit het geval is, wordt, om hen toch te beschermen, een tweede dosering gegeven.11 Bij degenen bij wie het vaccin al wél is aangeslagen, wordt de reeds ontstane immuniteit versterkt. De bescherming houdt jarenlang aan.12 13

De BMRW-vaccins hebben niet meer bijwerkingen dan BMR-vaccins. Na vaccinatie kunnen roodheid en pijn op de plek van de injectie ontstaan. In de 2e en 3e week na vaccinatie kunnen koorts, hangerigheid en uitslag optreden. Bij hoge koorts kunnen sommige kinderen koortsstuipen krijgen. In zeldzame gevallen kan het vaccinvirus doorbreken en het beeld van een zeer lichte en kortdurende vorm van waterpokken geven, waarbij kinderen enkele blaasjes hebben en niet echt ziek zijn. Het oka-vaccinvirus is potentieel besmettelijk. Daarom kunnen immuungecompromitteerden die contacten hebben met gevaccineerden mogelijk besmet raken en ziek worden. Deze gevallen zijn schaars, en als ze toch optreden is de ziekte die ontstaat als gevolg van een vaccinvirus beduidend minder ernstig dan de ziekte die volgt op infecties met wild varicellazostervirus.

Na invoering van waterpokkenvaccinatie in de Verenigde Staten trad een indrukwekkende daling op van het aantal ziekenhuisopnamen en polikliniekbezoeken, alsook van de sterfte in de gevaccineerde leeftijdsgroepen (tabel).14 15 Ook werd bevestigd dat complicaties niet alleen optraden bij kinderen met onderliggende aandoeningen, maar ook bij kinderen die tevoren geheel gezond waren.15

Inmiddels heeft men in een aantal Europese landen (Duitsland, België en Finland) waterpokkenvaccinatie ingevoerd, en in een aantal andere landen zal dit binnenkort gebeuren.

betekenis voor nederland

Als waterpokkenvaccinatie voor kinderen wordt opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, zullen de incidentie van waterpokken en van complicaties hiervan dalen. Hierdoor zal het wilde virus minder circuleren en wordt naar verwachting de immuniteit onder de bevolking minder vaak geboosterd. Het is daarom denkbaar dat herpes zoster vaker zal gaan optreden. De ziekte ontstaat immers door een afgenomen immuniteit, waardoor het latent in de ganglia verblijvende virus even niet kan worden bedwongen. Mathemathische modellen geven, uiteraard afhankelijk van de ingevoerde aannamen, aan dat een toename van het aantal gevallen van herpes zoster mogelijk is.16 Echter, in de eerste 10 jaar na invoering van vaccinatie in de Verenigde Staten is zo’n toename nog niet gezien; wellicht is het nog te vroeg om een dergelijk effect te zien. Overigens is er sinds mei 2006 Europees ook een vaccin (Zostavax; Sanofi Pasteur MSD) geregistreerd dat herpes zoster kan voorkómen.17 Dit vaccin is eveneens gebaseerd op de oka-stam, maar bevat ruim 10 maal zoveel virus als het waterpokkenvaccin. De doelgroep voor dit vaccin bestaat uit personen ouder dan 50 jaar. Zostavax wordt in de loop van 2007 in de handel gebracht.

De Gezondheidsraad bereidt een advies voor over de mogelijke invoering van vaccinatie tegen waterpokken in het Rijksvaccinatieprogramma. De toegevoegde waarde hiervan voor de gezondheid van kinderen en de kosteneffectiviteit worden hierbij zorgvuldig bepaald. Gezien de evidente ziektelast en de beschikbaarheid van werkzame en veilige vaccins tegen waterpokken zou het ons verbazen als dergelijke vaccins niet worden ingevoerd. Het meest voor de hand ligt een vervanging van het BMR-vaccin door een BMRW-vaccin, op de leeftijden van 14-15 maanden en 9 jaar. Extra injecties zijn dan niet nodig. Wat het waterpokkenvaccin betreft, zou het wel beter zijn de tweede dosis te vervroegen.11 Ondanks de evidente morbiditeit als gevolg van waterpokken blijkt dat slechts zo’n 22 van de ouders van jonge kinderen hun kind tegen waterpokken zou willen laten vaccineren; de rest van de ouders wil dit niet of weet het nog niet.18 Weerstand tegen vaccinaties is ook te verwachten uit zogenaamde kritische hoek.19 Op het belang van een goede voorlichting kan men bij een uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma daarom niet genoeg wijzen. Het beeld dat velen hebben, namelijk dat varicella altijd als een onschuldige ziekte verloopt, moet worden bijgesteld.

Belangenconflict: Vaxinostics verricht klinische studies met vaccins, waaronder waterpokkenvaccins, die door de farmaceutische bedrijven GlaxoSmithKline en Merck Sharp & Dohme zijn ontwikkeld. De auteurs hebben geen aandelen in deze bedrijven. Vaxinostics ontvangt van deze bedrijven geen honorarium voor de plaatsing van dit commentaar. Beide auteurs van dit artikel zijn lid van Gezondheidsraadcommissies die zich bezighouden met vaccinaties bij kinderen.