Wat te doen voor moeder en kind in geval van irregulaire antistoffen bij de zwangere Jehovah's Getuige?

Dames en Heren,

Antistoffen tegen antigenen op foetale rode bloedcellen in de circulatie van de zwangere die behoren tot de IgG-klasse, kunnen hemolytische ziekte van de pasgeborene veroorzaken. Dergelijke irregulaire antistoffen zijn meestal gericht tegen het resus-D-antigeen. In zeldzame gevallen worden andere irregulaire antistoffen in het bloed van de zwangere aangetroffen. In verschillende studies werden irregulaire antistoffen – resus uitgezonderd – gevonden bij 0,6 tot 1,3 van de onderzochte zwangeren.1 Op grond hiervan werd in binnen- en buitenland gepleit voor screening van alle zwangeren op irregulaire erytrocytenantistoffen.1-3 Een voordeel van een dergelijk routinematig onderzoek zou zijn, dat men bij vroegtijdig aangetoonde antistoffen in alle rust de aard ervan kan bepalen en tijdig maatregelen kan treffen ter optimalisering van de ante- en perinatale zorg.

Onlangs behandelden wij een zwangere met in haar bloed zeer zeldzame antistoffen die waren ontdekt bij routineonderzoek in het eerste trimester van de zwangerschap. De vaststelling van deze antistoffen met als mogelijke consequentie een wisseltransfusie van het kind, te zamen met het feit dat zij Jehovah's Getuige was, bracht zoveel onrust teweeg, dat wij menen voor deze ziektegeschiedenis uw aandacht te moeten vragen.

Patiënte was een 41-jarige IV-gravida, III-para, van creoolse origine. Zij had nooit een bloedtransfusie gekregen. Haar obstetrische anamnese was ongestoord. Zij was driemaal à terme spontaan bevallen van steeds een gezonde zoon. De kinderen hadden in de neonatale periode geen behandeling nodig gehad voor icterus.

In de huidige zwangerschap werd zij bij 8 weken elders opgenomen wegens hyperemesis gravidarum. In haar bloed werden toen irregulaire antistoffen tegen het U-antigeen gevonden. Haar bloedgroep was B resus-positief. Aan patiënte en haar echtgenoot werd medegedeeld dat de baby mogelijk na de geboorte een wisseltransfusie nodig zou hebben. Dat wilden zij, als Jehovah's Getuige, te allen tijde voorkomen. De contacten met de artsen hebben na deze mededeling voornamelijk in het teken gestaan van de vraag wie gerechtigd is de beslissing, al dan niet wisseltransfusie, te nemen. De kinderartsen ter plaatse zouden zonodig de officier van justitie verzoeken om onttrekking aan de ouderlijke macht om zo tot wisseltransfusie te kunnen overgaan. Een en ander leidde in korte tijd tot het inschakelen van advocaten, dreigen met rechtszaken en een zeer uitgebreide briefwisseling van patiëntes echtgenoot met een aantal, merendeels academische, ziekenhuizen.

Uiteindelijk werd patiënte 3 maanden na het aantonen van de irregulaire antistoffen bij een amenorroeduur van 26 weken naar ons verwezen. De titer van de antistoffen was tot op dat moment nog niet bepaald, evenmin was onderzocht of de echtgenoot al dan niet drager van het U-antigeen is. Aangezien wij de gevolgen van de aangetoonde antistoffen niet konden schatten, kwamen wij met het echtpaar overeen dit nader uit te zoeken. Hiertoe werd bloedonderzoek van haar en haar echtgenoot verricht. Bij klinisch en echografisch onderzoek bleek de zwangerschap zich overigens goed te ontwikkelen.

De waarden van de indirecte Coombs-test en de ADCC(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)-test waren laag (resp. 1:8 en 12). De hoogte van de uitslag van de ADCC-test is bij het resus-D-antagonisme een goede maat voor de ernst van de hemolyse.4 Of dit echter ook voor anti-U-antagonisme geldt, is onbekend. De bloedgroep van de echtgenoot was O resus-positief en hij bleek drager te zijn van het U-antigeen.

Op grond van de lage titers bij 26 weken en de geheel ongestoorde obstetrische anamnese meenden wij redenen te hebben dat de prognose van deze zwangerschap gunstig was en dat het natuurlijke beloop van de zwangerschap gevolgd kon worden. De neonatologen waren bereid zonodig met behulp van fototherapie en fenobarbitaltoediening aan de pasgeborene dan wel aan de moeder te trachten wisseltransfusie te voorkomen. Ook stelden zij voor de gebruikelijke bilirubine-grens waarboven wisseltransfusie geïndiceerd is te verhogen, al zou daardoor een geringe kans op bijvoorbeeld een lichte gehoorbeschadiging ontstaan. Het verleggen naar een nog hoger niveau met kans op een ernstige hersenbeschadiging ontraadden zij sterk. Zij gaven echter geen absolute garantie nooit tot een wisseltransfusie te zullen overgaan. De ouders konden dit voorstel respecteren. Wel behielden zij zich het recht voor de ter zake bevoegde rechter te vragen hun standpunt te eerbiedigen en het ziekenhuis te verbieden in uiterste nood over te gaan tot onttrekking aan de ouderlijke macht en wisseltransfusie. De artsen konden dit standpunt begrijpen.

Het beloop van de zwangerschap bevestigde onze gunstige verwachtingen. Bij een amenorroeduur van 33 weken werd amniocentese verricht wegens een stijging van de titer in de indirecte Coombs-reactie tot 1:64. Hierbij werd helder vruchtwater verkregen waarin de bilirubine-extinctie bij een golflengte van 450 nm kleiner was dan 0,01, hetgeen erop wees dat er geen hemolyse was. Wegens titerstijging in de indirecte Coombs-reactie tot 1:256 en een ADCC-test van 46, werd bij een amenorroeduur van 36 weken opnieuw amniocentese verricht, waarvan de uitslag wederom zeer bevredigend was. Ondertussen had patiënte op advies van de neonatoloog 3 dd 25 mg fenobarbital voorgeschreven gekregen.

Bij een amenorroeduur van 38 weken 2 dagen kwam zij spontaan in partu en beviel vlot van een gezonde dochter van 3350 g die in goede toestand was. De directe Coombs-test in het navelstrengbloed was 1:8. De bloedgroep van het meisje was O resus-positief en zij bleek drager te zijn van het U-antigeen. Profylactisch kreeg zij 5 dagen fototherapie en fenobarbital in een dosering van 5 mgkg lichaamsgewicht dd. De bilirubinewaarde in het serum was maximaal 126 µmoll. De neonatale periode was verder ongecompliceerd.

Indien men bij een zwangere onderzoek instelt naar het vóórkomen van irregulaire erytrocytenantistoffen, kunnen soms zeldzame antistoffen gevonden worden. Niet altijd zal men de kennis paraat hebben in hoeverre en in welke mate deze antistoffen hemolytische ziekte van de pasgeborene veroorzaken. Literatuuronderzoek en overleg met deskundigen kunnen het nodige inzicht hierover verschaffen. Voorts dient de hoogte van de titers van de betreffende antistoffen bepaald te worden en het bloed van de partner nader getypeerd te zijn: alleen indien deze over het antigeen beschikt waartegen de moederlijke antistoffen zijn gericht, zijn problemen voor het kind te verwachten. Het is onzorgvuldig om zonder deze essentiële informatie de patiënt in te lichten over het mogelijke beloop van de zwangerschap en daarna.

Het U-antigeen werd voor het eerst in 1953 beschreven door Wiener et al. naar aanleiding van een sterfgeval als gevolg van een dodelijk hemolytische reactie op een bloedtransfusie.5 Het U-antigeen dat een onderdeel vormt van het MNSs-bloedgroepsysteem komt vrijwel bij iedereen voor (blanke ras 100; negroïde rassen 99).6 Het bloed van onze patiënte was negatief voor het U-antigeen. U-negatief bloed is in Europa niet voorradig en dient te worden aangevraagd via het Amerikaanse Rode Kruis. Uiteraard kost dit tijd en moeite. De antigenen uit het MNSs-systeem zijn alle gerelateerd aan hemolytische ziekte van de pasgeborene. Antistoffen tegen het U-antigeen worden echter slechts zelden aangetroffen, zodat hierover weinig gegevens bekend zijn. Een geval van hydrops foetalis en intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van U-antagonisme is beschreven.7 Op grond van deze sporadische gegevens wordt geadviseerd veelvuldig titerbepalingen en zonodig vruchtwateronderzoek te verrichten om eventuele hemolyse op te sporen. Tevens komt echografisch onderzoek in aanmerking om hydropische veranderingen van foetus en placenta tijdig vast te stellen.

Het feit dat onze patiënte behoorde tot de Jehovah's Getuigen, vormde een complicerende factor. Zoals bekend dienen Jehovah's Getuigen zich op basis van hun geloofsovertuiging onvoorwaardelijk te onthouden van transfusie van bloed en (of) bloedbestanddelen. Dat zij als handelingsbekwame volwassenen het recht hebben een bloedtransfusie voor zichzelf te weigeren is dan ook een geaccepteerde aangelegenheid.

In hoeverre ouders voor hun kind een bloedtransfusie mogen weigeren is een controversieel punt.8 Moreel gezien gaat het om een afweging van twee waarden die zich meestal uitstekend met elkaar verdragen, maar soms in conflict zijn: de ouderlijke macht enerzijds en het belang van het kind anderzijds. Meestal wordt het belang van het kind het beste door de ouders behartigd. Moreel lijkt dit zelfs het meest belangrijke aspect van de ouderlijke macht, namelijk dat het kind tegen zichzelf en tegenover anderen beschermd wordt. Deze ouderlijke macht weegt zo zwaar, dat in ons land een poliovaccinatieplicht niet haalbaar bleek. Zijn er extreme situaties waarin in het belang van het kind de ouderlijke macht (tijdelijk) opzij gezet kan worden? In het algemeen geldt dat het belang van het kind bij een dergelijk ingrijpen evident moet zijn, zoals bij ernstige hyperbilirubinemie wanneer een irreversibele ernstige bilirubine-encefalopathie dreigt, die door een tijdige wisseltransfusie geheel voorkomen kan worden. Zodra er twijfel is over dat belang zouden de ouders het voordeel van die twijfel moeten krijgen, zoals bij een kind met een aangeboren ernstig hartgebrek, waarbij operatie met behulp van de hart-longmachine geen zekerheid biedt van volledig herstel. In zo'n situatie kan soms gekozen worden voor een alternatieve techniek zonder gebruikmaking van transfusiebloed, die toch uitzicht geeft op een vergelijkbaar resultaat.

In het algemeen zal de arts bij weigering van de ouders de officier van justitie verzoeken om tijdelijke onttrekking van de pasgeborene aan de ouderlijke macht en toevertrouwing aan de Raad voor Kinderbescherming, waarna een wissel- of bloedtransfusie kan worden toegediend. De tijdelijke toevertrouwing door de officier van justitie aan de Raad voor de Kinderbescherming vervalt, indien de officier niet binnen 14 dagen bij de rechter bekrachtiging heeft gevorderd. Meestal heeft het probleem zich dan reeds opgelost en zal rechterlijke toetsing achteraf dus achterwege blijven.

Er zijn juristen die zich hebben afgevraagd in hoeverre het openbaar ministerie hier misbruik maakt van zijn bevoegdheden.9 Anderen meenden dat het openbaar ministerie bij onttrekking aan de ouderlijke macht het door artikel 9 van het Verdrag van Rome gewaarborgde recht op vrijheid van godsdienst schendt.

Toetsing van de bevoegdheid van het openbaar ministerie aan een rechterlijke uitspraak zou verkregen kunnen worden door een gerechtelijke procedure vóór de geboorte van een kind van wie men verwacht dat het na de geboorte een wisseltransfusie nodig zal hebben. Deze normale juridische procedure wordt meestal niet gevolgd. In plaats hiervan wordt meestal de bovengeschetste spoedprocedure gevolgd na de weigering der ouders. Deze spoed-procedure kan aanleiding geven tot grote emotionele problemen en de relatie tussen arts en ouders ernstig ondermijnen. Sommige ouders reageren na een dergelijke procedure opgelucht: hun kind kreeg immers een levenreddende behandeling, die hun geloof hun verbood, maar waarvoor zij niet de verantwoordelijkheid droegen. Ook zijn reacties bekend van ouders die zich ernstig in hun overtuiging voelden geschonden en die hun kind soms niet meer als Jehovah's Getuige konden aanvaarden. Het besproken ouderpaar leek ons tot deze laatste categorie te behoren.

De rechtvaardigingsgronden waarop het openbaar ministerie de tijdelijke onttrekking aan de ouderlijke macht baseert, zijn misbruik van de ouderlijke macht of grove verwaarlozing van de verzorging. Dit zijn ernstige aantijgingen, die niet zonder gevolg kunnen blijven voor de arts-patiëntrelatie. Zonder meer dreigen met een dergelijke procedure in het begin van de zwangerschap, zal deze relatie zodanig verstoren, dat het recht op geneeskundige hulp, ook als men afwijkende opvattingen er op na houdt, in het geding komt.

Dames en Heren, in ons geval hebben wij de situatie met betrekkig tot de ongeborene niet bij voorbaat ernstig voorgesteld, zodat er tijd en ruimte ontstonden voor respect tussen het ouderpaar en de artsen. Bovendien leek het ons onjuist om nog voordat de titer van de antistoffen bekend was, te dreigen met justitieel optreden. Nadat de aard en de eventuele consequenties van het bloedgroepantagonisme bekend waren, was ons uitgangspunt bij medisch handelen gericht op enerzijds het respecteren van de opvattingen van de ouders, anderzijds op een zo goed mogelijke perinatale uitkomst. Onze neonatologen waren bereid de grens voor wisseltransfusie te verleggen. Toen het besproken ouderpaar merkte dat er naar hen werd geluisterd en dat er bij de benadering van het probleem tegemoet werd gekomen aan hun wensen, hadden zij op hun beurt weinig moeite meer met de erkenning dat ook artsen normen hebben en daarom geen absolute garantie konden geven nooit tot een transfusie van het kind te zullen besluiten.

Het in deze les besproken ouderpaar wenste een rechterlijke uitspraak tijdens de zwangerschap voordat het probleem wisseltransfusie zich zou voordoen. In gevallen waarin men meent uiteindelijk in het belang van het kind toch een wisseltransfusie te moeten geven, beschikken de ouders dan over een uitspraak van de rechter die bij een voor hen negatieve beschikking naar alle waarschijnlijkheid hun rechtsgevoel minder ondermijnt dan een ongetoetste actie van de officier van justitie.

Met dank aan mw.drs.M.Overbeeke van het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam, en aan mr.W.L.Nouwen, advocaat te Rotterdam.