Wat is er bekend over de werkzaamheid van 'Sonocur Plus'?

Zoetermeer, januari 2003,

Het antwoord van collega Verhaar behoeft mijns inziens enige nuancering (2002:2445). Om aan te tonen dat schokgolfbehandeling (waarvan de ‘Sonocur Plus’ een voorbeeld is), gelijkwaardig is aan of beter is dan andere behandelingsvormen moeten er inderdaad nog veel effectiviteitstudies worden verricht. Daar komt nog bij dat de vele verschillende vormen van schokgolfbehandeling de interpretatie van de resultaten sterk bemoeilijken. Het gaat daarbij om het gebruik van hoge-energie- versus lage-energievormen, het wel of niet toepassen van een enkelvoudige behandeling tegenover meerdere behandelingen, de grote variatie in het gegeven aantal pulsaties en vooral het gebruik van verschillende schokgolfgenererende machines met verschillen in output en input bij het focus en de grote verschillen in energie. De in Nederland gebruikte radiale schokgolf is daar een voorbeeld van: men is er internationaal van overtuigd dat dit geen schokgolf is en dat van deze machine geen enkele werkzaamheid is te verwachten. Het is bovendien bijzonder ongelukkig dat dezelfde effectiviteitstudies vaak eveneens niet zijn verricht voor de wel gangbare behandelingsvormen.

Ontstekingsremmende middelen zijn zeker niet geïndiceerd bij chronische en therapieresistente tendinose als reeds uitgebreid bekend is dat deze aandoening histologisch geen enkel ontstekingskenmerk heeft. Het gaat hier om een degeneratief proces, waarbij de vorming van een kalkdepot een onderdeel kan zijn1 2 en zeker bijdraagt aan het slechte herstel.

Er zijn op meer momenten beoordelingen geweest van de verschenen literatuur.3 4 Voor het beantwoorden van de vraag had Verhaar beter een ander artikel van Ogden et al. kunnen gebruiken, waarin de toekomst en de bruikbaarheid van schokgolfbehandeling heel wat positiever worden beoordeeld.

Het door Verhaar genoemd placebo-effect is zeker voor de indicaties met een helder begin- en eindpunt niet van toepassing. Bij de pseudoartrose, waarbij röntgenologisch het resultaat is te objectiveren, wordt een succespercentage gemeld van 62-83. Het is juist dat een tendinose met een kalkdepositie niet pijnlijk hoeft te zijn, maar ze wordt dat in de komende jaren in meer dan 47% van de gevallen wel. Bovendien zijn er minder asymptomatische kalkdeposities dan symptomatische. Het aanwezig zijn van een kalkdepositie met klachten is eveneens een makkelijk te objectiveren feit. In alle publicaties blijken patiënten bij wie de kalkdepositie is verdwenen (50-70%) na schokgolfbehandeling ook volledig klachtenvrij te zijn. Kalkdeposities hebben een natuurlijk verloop en zullen meestal vanzelf in een resorptiefase belanden; dit kan echter bij meer dan 50% van de patiënten langer dan 10 jaar duren. Studies naar het natuurlijke verloop over een langere periode zijn er niet. De aangehaalde Engelse publicatie van Speed gaat over de behandeling van níét-gecalcificeerde tendinose van de rotatorenmanchet, die niet op de indicatielijst staat voor schokgolfbehandeling. Als deze therapie al werkzaam zou zijn bij een tendinose, moet de in dit artikel gebruikte energiefluxdichtheid sowieso aanzienlijk hoger zijn dan de gebruikte 0,12 mJ/mm2.

Binnenkort wordt het onderzoek van dr.A.de Gast (VU Medisch Centrum, Amsterdam) gepubliceerd, waarin wordt aangetoond dat de schokgolfbehandeling voor tendinitis calcarea van de rotatorenmanchet een beter resultaat geeft dan de veelgebruikte injectietherapie met cortison en dat behandeling met schokgolven in ieder geval moet worden overwogen voor een operatief ingrijpen.

Ook het aangehaalde onderzoek voor de indicatie ‘tenniselleboog’ behoeft enige nuancering. Het initiële effect van de cortisoninjectie is uitermate gunstig en dus ook van de schokgolf, echter onderzoek heeft uitgewezen dat vooral de met cortisoninjecties behandelde groep er uiteindelijk slechter van afkomt dan de groep waarbij het natuurlijke verloop is afgewacht.5 Deze recidivering van klachten wordt niet gevonden bij de met schokgolf behandelde groep. Een effectbeoordeling vraagt dan ook een langere follow-uptermijn dan die welke in dit onderzoek is gebruikt.

Over de verzekeringstechnische aspecten en een eventuele vergoeding van de behandeling valt nog te zeggen dat de zorgverzekeraar op zijn beurt de wetenschappelijke waarde van de gepubliceerde literatuur zal beoordelen. Omdat er steeds meer studies worden gepubliceerd die wel voldoen aan de internationale criteria is ook op dit vlak een kentering waar te nemen. Niet alleen in de VS, waar de Food and Drug Administration goedkeuring voor schokgolfbehandeling van fasciitis plantaris heeft afgegeven, maar ook in Duitsland wordt de behandeling met schokgolven voor deze indicatie en voor tendinitis calcarea inmiddels vergoed. Ook hier geldt dat een referentie uit 2000 met een nog negatief oordeel 2 jaar later bij een nog jonge therapievorm heel anders zou kunnen uitvallen. In tegenstelling tot Verhaar menen wij de beschreven patiënte met een grote kans van slagen uitstekend te kunnen helpen.

Rotterdam, januari 2003,

Gezien de complexiteit van de beschreven casus, lijken de laatste zinnen van collega Dalhuisen mij geen reële inschatting van de te verwachten resultaten van behandeling. Mijn antwoord op de voorgelegde vraag is op basis van de beschikbare wetenschap totstandgekomen, waarbij uiteraard nog niet gepubliceerd onderzoek niet kon worden betrokken. Wetenschap heeft geen eeuwigheidswaarde, maar het is aan hen die claimen het bewijs te leveren.