Wat is de minimale dosis acetylsalicylzuur per dag ter preventie van vaatziekten en wat is de beste toedieningsvorm?

VRAAG 3. De geadviseerde dosering acetylsalicylzuur bij gebruik als plaatjes-aggregatieremmer wisselt de laatste jaren nogal eens. Werd vroeger 2000 mg per dag geadviseerd, tegenwoordig wordt vaak 30 mg per dag geadviseerd. Soms wordt daarbij vermeld dat een oplaaddosis nodig is. Soms ontstaat de indruk dat gezien de lange werkingsduur een dagelijkse dosering niet noodzakelijk is. Soms wordt echter een andere dosis vermeld of een glijdende dosis, waarbij kennelijk het lichaamsgewicht van de patiënt geen rol speelt.

In de praktijk zijn deze doseringen lang niet altijd voorhanden, en wordt derhalve vaak gebruik gemaakt van kinderaspirine, d.w.z. een dosis van 80 mg. Wil men een poeder geven, dan zal carbasalaatcalcium gebruikt worden, dat oorspronkelijk voorhanden was in een dosis van 600 mg.

Mijn vragen zijn: is het goed mogelijk voor een apotheek om acetylsalicylzuur te leveren in een dosis van 30 mg? Is deze dosering al voldoende definitief om over te gaan tot produktie van een tablet waarin 30 mg zit? Is een oplaaddosis nodig? Is het noodzakelijk om de dosis dagelijks in te nemen? Speelt het lichaamsgewicht een rol?

ANTWOORD. In de laatste jaren is er een kentering gekomen in het inzicht over de dosis acetylsalicylzuur die nodig is voor preventie van arteriële trombotische complicaties. Aanvankelijk werden doses van 1,2 g per dag gebruikt. Later zijn doses van 300-360 mg per dag even effectief gebleken en onlangs zijn doses van onder de 100 mg gebruikt.

Deze lagere doses berusten op de theoretische overweging dat met het continu geven van zo'n lage dosis het cyclo-oxygenase van het bloedplaatje irreversibel geremd kan worden zodat er geen aggregatie-bevorderend tromboxaan A₂ gevormd wordt. In de endotheelcellen vindt de novo-synthese van cyclo-oxygenase plaats doordat deze cellen kernhoudend zijn i.t.t. tot bloedplaatjes. De synthese van het remmende prostacycline (PGI₂) zou dan niet of in mindere mate geremd worden.

In de praktijk is het de vraag of dit verschil echt bestaat. Bij de laagste dagelijkse dosering die volledige remming van tromboxaanvorming gaf, was er wel degelijk ook een sterke remming van de prostacyclineproduktie. In klinische onderzoeken met lage doseringen is echter gebleken dat er duidelijk minder maagbezwaren zijn, terwijl de klinische effecten even groot zijn.

Een dosis van 75 mg is onlangs gebruikt in een klinisch onderzoek bij onstabiele angina pectoris.1 Het meest sprekende onderzoek is het Nederlandse ‘transient ischaemic attack’ (TIA)-onderzoek waarin 3131 patiënten uit 63 centra werden behandeld met 30 of 300 mg acetylsalicylzuur ter preventie van een recidief.23 De recidieffrequentie bleek in beide groepen gelijk, maar de 30 mg-dosering gaf duidelijk minder klachten, met name minder maagklachten.

Op het ogenblik is in de apotheek 80 mg acidum salicylicum met of zonder smaaktoevoeging als generiek produkt te krijgen. Daarnaast bestaat er Aspro Sinaspril (goed te onderscheiden van Sinaspril Paracetamol, dat geen acetylsalicylzuur bevat) dat ook 80 mg bevat en er is Aspirine 100 mg. Voorts zijn er Ascal-sachets van 100 mg verkrijgbaar. Zeer binnenkort zullen ook Ascal-sachets van 40 mg in de handel komen naar aanleiding van het Nederlandse TIA-onderzoek, dat met deze toedieningsvorm verricht is.

Op de vraag of een dosis van 30 mg (overeenkomend met 40 mg van het calciumzout Ascal) nu overal gebruikt kan worden waar acetylsalicylzuur geïndiceerd is, is nog geen definitief antwoord te geven. Op grond van het tot nog toe verrichte klinisch onderzoek kan dit voor secundaire preventie van het myocardinfarct nog niet met zekerheid aanbevolen worden. Gezien het werkingsmechanisme van acetylsalicylzuur lijkt het echter erg waarschijnlijk dat een dergelijke dosis in deze situatie ook zal werken en deze dosering is dan ook zeker aan te bevelen voor patiënten die bij een hogere dosis maagbezwaren hebben.

De dosering van 30 mg moet wel dagelijks ingenomen worden om een volledige remming van de prostaglandinesynthese te krijgen. Bij het begin van de therapie kan men een oplaaddosering van 500 mg geven, omdat daardoor een volledige remming direct bereikt wordt. Het lichaamsgewicht speelt nauwelijks een rol, tenzij het om extreem grote en zware patiënten gaat. De gekozen dosering van 30 mg is misschien al iets aan de ruime kant. Met een dosering van 10 mg bleek er een remming van 50 van de prostaglandinesynthese te zijn.4