Vooruitgang

Als je dan toch je uterus moet verliezen, dan maar laparoscopisch, dacht ik na het lezen van de klinische les van Sara Driessen et al. (A9324). Toen ik lang geleden coassistent was had men net de vaginale uitgevonden. Ik vond het een vervelende ingreep. Je zag niks en moest in een pijnlijke houding een haak vasthouden en daarbij zat het been van de patiënt behoorlijk in de weg. Althans, zo herinner ik het me. Ik kreeg er ook altijd een beetje buikpijn van, maar dat was vast doordat in mijn tijd de coassistent nog volop werd afgeblaft als het zicht van de gynaecoloog onvoldoende werd. Deze klinische les schetst heel mooi de technische ontwikkeling van de afgelopen 40 jaar. Van simpel rechttoe-rechtaan via de buik naar vaginaal en weer terug naar de buik, maar dan minimaal invasief via de laparoscoop. Wie had ooit gedacht dat je een vrouw met een BMI van 48 kg/m² – 2 keer zo veel als die zou moeten zijn – zo elegant en zonder veel gedoe en complicaties kan opereren?

Wat ook vooruitgang is, is dat we weten hoe je diagnostiek evalueert. Atema en collega’s geven hiervan een schoolvoorbeeld (A9603). Zij laten zien hoe je dat doet bij patiënten met een vermoeden van acute appendicitis. Maak je nu direct een CT-scan, of eerst een echo en pas als de uitslag negatief is een CT-scan? Beide strategieën zijn krachtige diagnostica en in staat de positief voorspellende waarde van de anamnese en het lichamelijk onderzoek flink te verhogen. Jammer genoeg wordt diagnostiek zelden geëvalueerd, omdat het organisatorisch moeilijk is, lastig te financieren en je zonder goede wetenschappelijke onderbouwing ook vrijwel alle diagnostiek kunt inzetten.

Die technische vooruitgang in operatietechnieken, beeldvormend onderzoek en methodologie staat wel in schril contrast met ons denken over de bemensing in de spoedzorg. Nog steeds sturen we eerst de jongste bediende af op de patiënt bij wie een appendicitis vermoed wordt (D64). Een organisatie is zo goed als de zwakste schakel en de anamnese en het lichamelijk onderzoek blijven bij veel spoedeisende patiënten de sterkste diagnostische tests. Daar moet je wel maximaal op inzetten. De kwaliteit van het diagnostisch proces Dat kun je verbeteren met richtlijnen, protocollen en beoordelaarsonafhankelijke diagnostiek, maar de selectie van patiënten die voor aanvullende beeldvorming in aanmerking komen blijft de meest cruciale. Een van de weinige voordelen van de continue aandacht van de media voor de medische missers is misschien wel dat we die bemensing op de spoedzorg nu eens goed proberen te regelen. Juist de spoedpatiënt verdient – ik zal niet zeggen: de professor, maar wel – de ervaren clinicus.