Voedselbrok in de slokdarm of een voorwerp ingeslikt

Dames en Heren,

Voedselimpactie en ingeslikte corpora aliena zijn problemen die zowel in de eerste als de tweede lijn regelmatig voorkomen. Het is dan ook opmerkelijk dat er geen Nederlandse richtlijn of NHG-standaard over dit onderwerp bestaat. Recent is een Europese richtlijn over dit onderwerp verschenen.1 Naar aanleiding van 2 patiënten bespreken wij aan de hand van deze richtlijn de behandeling van voedselimpactie en ingeslikte corpora aliena.

Patiënt A, een 36-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een congenitale sferocytose, kwam op de Spoedeisende Hulp in verband met dysfagie na het eten van een schnitzel. De maanden hieraan voorafgaand had zij al meerdere keren het gevoel dat voedsel niet goed passeerde, al was het voedsel wel met water weg te spoelen. Zij vertelde nu het gevoel te hebben dat er een brok was blijven steken in de slokdarm. Speeksel passeerde nog wel, maar dit keer was het niet gelukt om het voedsel met water weg te spoelen.

Het lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Wij verrichtten een gastroscopie waarbij een vleesbrok in de slokdarm werd gezien. Dit vleesbrok werd doorgeduwd naar de maag. Vanwege onrust bij patiënte werd de scopie hierna vervroegd afgebroken. Een week later werd een endoscopie onder sedatie verricht. Hierbij zagen wij een proximaal vernauwde slokdarm en een endoscopisch beeld dat paste bij een eosinofiele oesofagitis. Biopten uit zowel de proximale als de distale oesofagus toonden een uitgesproken eosinofilie (> 20 eosinofielen per beeldveld bij hoge vergroting). De diagnose ‘eosinofiele oesofagitis’ werd hiermee bevestigd.

Patiënte kreeg medicamenteuze therapie voor de oesofagitis, waarop de klachten onvoldoende verbeterden. Na aanvullende dilatatie van de oesofagus met savarysondes had patiënte geen passageklachten meer.

Patiënt B, een 23-jarige man met in de voorgeschiedenis psychomotore retardatie, werd doorgestuurd naar de Spoedeisende Hulp 2 uur na het inslikken van een vork. Patiënt was bekend met recidiverend inslikken van corpora aliena als gevolg van een obsessief-compulsieve stoornis. Hij had in het verleden vorken, sleutels en onderdelen van een verrekijker ingeslikt, waarvoor hij al 3 maal een laparotomie had ondergaan. Bij de huidige episode had patiënt geen buikpijn of tekenen van een totale slokdarmobstructie.

Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een soepele buik met niet-afwijkende peristaltiek en zonder drukpijn. De thoraxfoto liet een vork zien onder het diafragma, zonder tekenen van vrij lucht onder het diafragma (figuur 1).

Gezien de grootte van de vork kozen wij voor endoscopische verwijdering onder algehele anesthesie. Na inbrengen van een zogenoemde ‘overtube’ lukte het echter niet de vork veilig endoscopisch te verwijderen, omdat de vork te breed was. Er staken meerdere tanden buiten de overtube uit (figuur 2). Vanwege het risico op perforatie werd dezelfde avond met een laparoscopische gastrotomie de vork verwijderd.

Enkele dagen na de gastrotomie kon patiënt in goede conditie uit het ziekenhuis worden ontslagen. Familie en begeleiding van patiënt werden geïnstrueerd patiënt strikt te superviseren, gezien de grote kans op een recidief.

Beschouwing

Voedselimpactie

De jaarlijkse incidentie van voedselimpactie bedraagt ongeveer 13 op 100.000 inwoners.2 Dit zijn voornamelijk volwassenen. Bij voedselimpactie in de slokdarm is er meestal sprake van een onderliggende aandoening. De meest voorkomende oorzaken zijn gastro-oesofageale refluxziekte en peptische stricturen. Een steeds vaker voorkomende oorzaak is eosinofiele oesofagitis.3 Oesofaguscarcinoom en motiliteitsstoornissen zoals achalasie of diffuse oesofagusspasmen komen minder vaak voor.

Corpora aliena

De jaarlijkse incidentie van ingeslikte corpora aliena is ongeveer 31 op 100.000 inwoners.4 Bij 80% van deze incidenten gaat het om kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar. Uit de tijd voordat flexibele endoscopie beschikbaar was weten we dat het merendeel van de ingeslikte corpora aliena spontaan wordt geloosd.5

Bij volwassenen komt het inslikken van corpora aliena voor bij psychiatrische patiënten, mentaal geretardeerde personen, geïntoxiceerde personen of personen in een penitentiaire inrichting. De laatste groep handelt meestal bewust met als oogmerk tijdelijke verplaatsing buiten de penitentiaire inrichting.6

Anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek

Het is belangrijk te achterhalen wat de patiënt heeft ingeslikt of gegeten, op welk tijdstip dat gebeurde en wanneer de symptomen begonnen. Bij corpora aliena zijn ook de geschatte lengte en breedte van het ingeslikte voorwerp belangrijk, en of het een scherp voorwerp is.

Impactie, obstructie of perforatie kan voorkomen op plaatsen van vernauwing of angulatie in het maag-darmkanaal. De bovenste en onderste slokdarmsfincter, de pylorus, de ileocaecale klep en de anus zijn anatomische vernauwingen in het maag-darmkanaal, net als de impressie van de aortaboog en de linker hoofdbronchus. Dit zijn dan ook de plaatsen waar corpora aliena lastiger passeren of vastlopen. Het duodenum vormt een natuurlijke angulatie in het maagdarmkanaal. Voorwerpen met een diameter van > 2 cm passeren over het algemeen niet de pylorus of ileocaecale klep. Voorwerpen langer dan 5 cm passeren het duodenum niet.6 Ook kunnen veranderingen in de anatomie optreden na gastro-intestinale operaties, na bestraling of bij onderliggende ziekten zoals de ziekte van Crohn of gastro-oesofageale refluxziekte.

Patiënten met een slokdarmobstructie hebben vrijwel altijd symptomen, die kunnen bestaan uit dysfagie, pijn bij slikken en retrosternale pijn. Ook kan de patiënt keelpijn hebben, of het gevoel dat er iets is blijven steken, of braken. De lokalisatie van de klachten komt overigens niet altijd overeen met de daadwerkelijke plaats van impactie. Soms zijn tekenen van aspiratie en een bedreigde ademweg bijkomende symptomen. Patiënten die kwijlen en vloeistoffen niet kunnen doorslikken hebben waarschijnlijk een complete obstructie van de slokdarm.1

Het lichamelijk onderzoek van patiënten met voedselimpactie of een corpus alienum in het maag-darmkanaal is met name gericht op de complicaties die kunnen optreden, zoals dunnedarmobstructie, aspiratie of perforatie. Bij ingestie van een corpus alienum kan een röntgenfoto van de nek, thorax en het abdomen meer informatie geven over de aanwezigheid van objecten en hun lokalisatie, grootte en aantal. Ook kunnen hierbij complicaties als vrij lucht in het mediastinum of de peritoneale holte of subcutaan emfyseem worden gezien.

Bij de diagnostiek moet er rekening worden gehouden met de radiodensiteit van het ingeslikte voorwerp (tabel 1). Röntgenfoto’s geven in tot wel 47% van de gevallen een fout-negatieve uitslag.6 Bij voedselimpactie is een röntgenfoto niet geïndiceerd. Kippenbotjes, visgraten en stukjes glas zijn vaak goed te zien op een CT-scan, maar niet altijd op een conventionele röntgenfoto. Wanneer het vermoeden bestaat dat perforatie is opgetreden of als de patiënt een scherp voorwerp ingeslikt heeft dat naar verwachting lastig endoscopisch te verwijderen is, dient een CT-scan te worden gemaakt. Hierbij kan de exacte locatie van het corpus alienum worden vastgesteld, waarna kan worden bepaald of endoscopische verwijdering verantwoord is of dat direct tot chirurgisch ingrijpen moet wordt overgegaan.

Behandeling

Bij corpora aliena of voedselimpactie in de slokdarm kan geen afwachtend beleid worden gevoerd. Pogingen om een voedselbrok te laten zakken door het eten van ontbijtkoek of veel drinken zijn niet zinvol. Er dient binnen 24 uur endoscopische verwijdering plaats te vinden.6 Patiënten met klinische symptomen van een totale slokdarmobstructie dienen zo mogelijk binnen 2 uur (uiterlijk binnen 6 uur) een gastroscopie te ondergaan vanwege het risico op aspiratie.1 Omdat er bij voedselimpactie vrijwel altijd een onderliggende oorzaak aanwezig is, zoals de eosinofiele oesofagitis bij patiënt A, dient hier actief naar gezocht te worden. Bij afwezigheid van endoscopische afwijkingen moeten laagdrempelig biopten uit de slokdarm worden afgenomen om eosinofiele oesofagitis uit te sluiten.

Medicamenteuze behandeling van de voedselimpactie met butylscopolamine of glucagon is niet geïndiceerd. Deze middelen zijn niet werkzaam bij patiënten met een anatomische obstructie, bijvoorbeeld een strictuur en mogen niet leiden tot het uitstellen van een gastroscopie of een afwachtend beleid.7 Bovendien kan glucagon ook leiden tot misselijkheid en braken, wat het risico op aspiratie en perforatie vergroot.

Een afwachtend beleid kan alleen worden gevoerd bij kleine stompe voorwerpen die zich in de maag bevinden. Dit betreft voorwerpen die kleiner dan 2 cm in diameter en korter dan 5 cm zijn. Patiënten die een voorwerp van een dergelijke kleine omvang hebben ingeslikt moeten de instructie krijgen zich te melden bij tekenen van obstructie of perforatie. Als het corpus alienum zich na 3-4 weken nog steeds in de maag bevindt, dient het alsnog endoscopisch te worden verwijderd.1

Tabel 2 geeft een overzicht van de timing van endoscopie bij patiënten met voedselimpactie of een ingeslikt corpus alienum. Knoopcelbatterijen en scherpe voorwerpen in de slokdarm dienen binnen 2 uur endoscopisch te worden verwijderd. Knoopcelbatterijen kunnen binnen korte tijd ernstige caustische beschadiging en perforatie van de slokdarm veroorzaken.

Bij zogenoemde ‘body packers’ wordt een ander beleid gevoerd. Dit zijn personen die drugs smokkelen door een groot aantal latex bolletjes gevuld met drugs in te slikken. Deze patiëntengroep dient te worden gelaxeerd. Dit heeft een succeskans van 80-95%. Bij endoscopische verwijdering is er een risico op ruptuur van een bolletje met mogelijk fatale intoxicatie als gevolg. Bij obstructie, retentie van bolletjes (meer dan 48 uur) of ruptuur van een bolletje moet een laparotomie worden verricht om de bolletjes te verwijderen.8

Endoscopische technieken

Bij voedselimpactie is de belangrijkste techniek het doorduwen van het voedselbrok, met een succespercentage van 97%.9 Voordat het brok wordt doorgeduwd, wordt geprobeerd om deze met de endoscoop te passeren en een indruk te krijgen van de mogelijk achterliggende obstructie. Met enige insufflatie en voorzichtig duwen passeren de meeste voedselbrokken. Bij duidelijke weerstand dient niet te worden doorgeduwd. Bij grote brokken kan ook worden gekozen voor fragmenteren voorafgaand aan doorduwen. Mocht dit niet succesvol zijn, dan is extractie nog een optie.9

Behandeling met een flexibele endoscoop is superieur aan starre endoscopie bij het verwijderen van corpora aliena of een voedselbrok uit de slokdarm.10 Ook gaat een gastroscopie gepaard met minder complicaties. Starre endoscopie, uitgevoerd door een KNO-arts, wordt geadviseerd bij geïmpacteerde scherpe objecten op het niveau van de hypofarynx en de M. cricopharyngeus. Bij het verwijderen van scherpe voorwerpen uit de slokdarm of de maag kan gebruik worden gemaakt van een overtube om beschadiging van de slokdarm te voorkomen. Ook kan een rubberkapje op de tip van de endoscoop worden gebruikt ter bescherming van de slokdarm.1,6

De meeste patiënten kunnen direct na verwijdering van het voedselbrok of het corpus alienum naar huis worden ontslagen. Na een technisch lastige of traumatische verwijdering kan worden gekozen voor tijdelijke observatie.

Dames en Heren, bij patiënten met voedselimpactie in de slokdarm is een spoedgastroscopie geïndiceerd. Voedselimpactie is vrijwel altijd het gevolg van een behandelbare aandoening. Bij kinderen die kleine stompe voorwerpen hebben ingeslikt kan vaak worden afgewacht tot het voorwerp spontaan het lichaam verlaat. Een afwachtend beleid is slechts zelden geïndiceerde bij volwassenen die een corpus alienum hebben ingeslikt. Daarom dient laagdrempelig overleg plaats te vinden met de maag-darm-leverarts over verdere diagnostiek en behandeling bij voedselimpactie of ingeslikte corpora aliena.