Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. III. Structieve chirurgie van de genitaliën

Zie ook de artikelen op bl. 961, 965, 973, en 999.

Mede uit historisch besef staat in de titel van dit artikel de term ‘structieve chirurgie’, een synoniem voor ‘plastische chirurgie’. De Nederlandse pionier van de plastische chirurgie, J.F.S.Esser, prefereerde deze term voor zijn werk, onder meer vanwege het misbruik dat velen, al dan niet medisch geschoolden, maakten van de titel ‘plastisch chirurg’. Bovendien duidt de term ‘structief’ goed aan waarover het in dit overzichtsartikel gaat, namelijk over zowel de constructieve als de reconstructieve chirurgie van de genitaliën. Constructieve chirurgie dient de creatie van een vorm of functie die nimmer aanwezig is geweest, bijvoorbeeld ten gevolge van een congenitale anomalie. Van reconstructieve chirurgie is sprake wanneer de genitale vorm of functie hersteld wordt, bijvoorbeeld na traumatische of chirurgische ablatie. Omdat de vorm voor de plastisch chirurg ook als functie geldt, refereert de term daarenboven aan de verandering van vorm die wordt gerealiseerd teneinde de harmonie in de eigen lichaamsbeleving van de patiënt te herstellen en daardoor zijn lichamelijk én psychisch welzijn te bevorderen.1

De historische ontwikkeling van de aandachtsgebieden binnen de genitale chirurgie, die ik in dit artikel in (het kort beschrijf, volgt deze indeling van de structieve chirurgie min of meer. Waar in het verleden vooral de aangeboren defecten constructief werden behandeld, werd gaandeweg minstens evenveel aandacht aan de reconstructie van het genitale apparaat besteed. Bij aanhoudende welvaart zal bovendien steeds meer aandacht worden gegeven aan esthetische correcties van de genitale organen.

verleden

Het specialisme plastische chirurgie heeft een creatief en innoverend karakter. Door hun interesse in weefseltransplantaties stonden plastisch chirurgen aan de wieg van het fundamentele immunologisch onderzoek en orgaantransplantaties, de craniofaciale chirurgie en de microchirurgische replantaties en transplantatie.2 Plastisch chirurgen hebben de structieve chirurgie van de externe genitaliën (mede) ontwikkeld. Reeds in de eerste jaargang van alle internationaal toonaangevende plastisch-chirurgische tijdschriften werden artikelen aangaande genitale (re)constructies opgenomen en het onderwerp heeft nimmer ontbroken tijdens de congressen van de International Confederation of Plastic and Reconstructive Surgery. Nederlandse plastisch chirurgen lieten zich hierbij niet onbetuigd.34 In 1963 promoveerde Koens te Utrecht met een dissertatie getiteld Aplasia et atresia vaginae (figuur 1).5 Lamaker promoveerde een jaar later eveneens te Utrecht, met een proefschrift over de behandeling van hypospadie.6 In hetzelfde jaar promoveerden ook Van der Meulen en Heybroek op hetzelfde onderwerp, respectievelijk te Leiden en Groningen (figuur 2).78 Door de voortschrijdende technische ontwikkelingen en chirurgische innovaties kwam de constructieve behandeling van deze en andere congenitale defecten alom beschikbaar in Nederland.9

Omdat er gelijktijdig sprake was van een toename van mogelijkheden voor de behandeling van patiënten met kanker en van traumaslachtoffers, nam de vraag naar reconstructieve genitale chirurgie eveneens toe.10 Hiervoor werden vele lokale en regionale, gesteelde fasciocutane en musculocutane lappen ontwikkeld (figuur 3).11 Bovendien werd het door de ontwikkeling van microchirurgische technieken in de jaren zeventig mogelijk om weefsel van elders van het lichaam in één operatiesessie naar het genitale gebied te transplanteren (figuur 4). De door plastisch chirurgen gesteunde industriële ontwikkeling van implanteerbare kunststoffen in de jaren vijftig en zestig leidde ertoe dat er naast de borstimplantaten tevens siliconen erectieprothesen en scrotumimplantaten beschikbaar kwamen. Behoudens bij de transseksuele patiënt worden deze genitale prothesen heden ten dage in Nederland nog vrijwel uitsluitend door urologen geïmplanteerd.

heden

Een aantal door plastisch chirurgen ontwikkelde technieken is door andere specialismen overgenomen.2

Kinderchirurgen en -urologen hebben de afgelopen jaren steeds meer de primaire zorg voor de patiënt met hypospadie op zich genomen en patiënten met vaginale aplasie of atresie worden veelal eerst door de gynaecoloog of de kinderchirurg behandeld. Veelal betreft het hierbij technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van vrije huidenten of gesteelde huidlappen. Zodra secundaire of tertiaire problemen echter niet meer met behulp van deze eenvoudige chirurgische technieken kunnen worden verholpen en er een innovatieve benadering noodzakelijk is, wordt de plastisch chirurg bij de behandeling betrokken (figuur 5 en 6). Mede om deze reden maken plastisch chirurgen op vele plaatsen deel uit van multidisciplinaire werkgroepen voor de behandeling van patiënten met aangeboren genitale afwijkingen.12-14

De structieve genitale chirurgie heeft een grote vlucht genomen dankzij de deelname van plastisch chirurgen te Arnhem, Groningen, Rottterdam en Amsterdam, aan multidisciplinaire werkgroepen voor de behandeling van transseksuelen.1516 Zo'n dertig jaar na Koens, Lamaker, Van der Meulen en Heybroek zijn het weer plastisch chirurgen die als eersten wetenschappelijk betrokken waren bij de structieve genitale chirurgie bij transseksuelen. In 1992 besprak Hage de falloplastiek bij vrouw-mantransseksuelen in zijn Amsterdamse proefschrift,17 en in 1996 volgde Karim met een dissertatie getiteld Vaginoplasty in transsexuals, eveneens te Amsterdam (figuur 7a en b).18 Veel van de bij de transseksuelen opgedane ervaring komt ook ten goede aan niet-transseksuele patiënten. De diverse technieken voor een falloplastiek bijvoorbeeld werden ontwikkeld voor de vrouw-mantransseksuelen en worden nu ook toegepast voor postoncologische of congenitale deformiteiten (zie figuur 7c).19 Bij de geïllustreerde techniek van de metaidoioplastiek wordt de clitoris die door de eerdere testosteronmedicatie hypertrofisch is geworden, ten dele uit haar omgeving losgemaakt en gestrekt. Door de urethra te verlengen tot in de glans ontstaat een kleine, maar functionele micropenis. Deze en andere falloplastiektechnieken maken de preferente toewijzing van het vrouwelijk geslacht aan neonati met ambigue genitaliën obsoleet.20

toekomst

Innovaties

Zonder innovaties verliest het specialisme plastische chirurgie zijn voorhoedepositie en reden van bestaan.2 Waar mogelijk zijn plastisch chirurgen betrokken bij het onderzoek naar groeifactoren, weefselkweken en biomaterialen. Ten behoeve van de urethraconstructie bij hypospadiepatiënten en transseksuelen werken plastisch chirurgen te Groningen mee aan het kweken van autologe urethrale weefsels. Na verdere ontwikkeling zullen dergelijke technieken zeker een uitgebreidere toepassing vinden bij de (re)constructies van de genitale organen. Daarnaast is te voorzien dat het gebruik van donororganen bij toenemende mogelijkheden tot immunosuppressie, ook in deze anatomische regio zal worden toegepast. Een dergelijk programma is reeds door de Romeinse plastisch chirurg Scuderi opgestart.

Langetermijnresultaten

De kracht van het klinisch geënte plastisch-chirurgische onderzoek in Nederland ligt vooral in de mogelijkheid tot naonderzoek van patiënten op de lange termijn. Zo verdedigde Van der Werff te Rotterdam in 1999 een proefschrift over de langetermijnresultaten van de chirurgische behandeling van hypospadie.21 Geprotocolleerd prospectief onderzoek naar de resultaten op lange termijn van structieve chirurgie van de genitaliën zal ons de waarde van dergelijke behandelingen moeten leren. Als voorbeeld noem ik het toegeven aan de vraag tot uitstel van correctie van ambigue genitaliën, die door de patiënten steeds vaker gesteld zal gaan worden.

Esthetische correcties

Bij aanhoudende welvaart en een voortgaande tweedeling van de zorg zal de vraag naar esthetische correcties van de genitalia externa toenemen. De reeds langer bestaande vraag naar reductie van de labia minora en augmentatie van de penis waren hiervan slechts voorlopers (figuur 8). Momenteel krijgt de rejuvenatie van de externe genitalia bij ouderen zowel binnen de beroepsgroep als van de zijde van de leken, steeds meer aandacht. Correctie van ptosis van de mons pubis door reductie van het subcutane vet en herstel van de verankering van de overliggende huid aan het ligamentum suspensorium en het os pubis zijn mogelijk bij beide geslachten, evenals het herstel van de diepte van de penoscrotale hoek die bij de man met het toenemen van de leeftijd kan afnemen. Er is echter ook een toename van het aantal jongere patiënten die herstel van de voorhuid na circumcisie, of reductie danwel augmentatie van scrotum of labia majora nastreven. Wij moeten ervoor zorgen dat dergelijke behandelingen steeds op structieve wijze, door adequaat geschoolde en betrokken plastische chirurgen verricht zullen worden en niet door technici die slechts tegen betaling een product leveren.1

conclusies

De ontwikkeling van de structieve chirurgie van de genitaliën heeft de chirurgisch-technische ontwikkelingen gevolgd. Daar waar de mogelijkheden van genitale constructies en reconstructies in het verleden beperkt waren tot transplantatie van huidenten en gesteelde fasciocutane lappen, zijn deze nu uitgebreid door de gesteelde transplantatie van musculocutane lappen en zogenaamde ‘vrije’ transplantatie met behulp van microchirurgische technieken. In de toekomst zal daarenboven gebruik kunnen worden gemaakt van de toenemende mogelijkheden van transplantatie van donororganen en de resultaten van onderzoek naar weefselkweken en biomaterialen. Daarnaast zal de vraag naar esthetische correcties van de externe genitalia toenemen.