Verwisseling dexamfetamine en dexamethason door lees- en klankgelijkenis

Dames en Heren,

Het uitschrijven en uitwerken van een recept is een routinematige handeling voor respectievelijk de arts en de apotheker. Een slecht handschrift kan aanleiding geven tot medicatiefouten, maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. Dat er ondanks een goed uitschrijven van een recept toch een ander medicament kan worden afgeleverd, met potentieel gevaarlijke gevolgen, bewijzen de volgende twee ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een meisje van 15 jaar, werd naar de kinderarts verwezen in verband met opzwellen van het lichaam. De anamnese vermeldde dat patiënte sinds 2 weken een gezwollen gezicht, buik en knieën had. Zij had de afgelopen weken een opvallend toegenomen eetlust. Het laatst bekende gewicht van 2 maanden geleden was 54 kg. Zij was bekend wegens acne, dat de laatste weken een duidelijke progressie had laten zien. Daarnaast was zij eerder dan gebruikelijk gaan menstrueren. Ook was haar gedrag veranderd: zij was bekend wegens…