Vermindering van de milieu-impact van medicatie

Chemische producten, waaronder geneesmiddelen, zijn verantwoordelijk voor onder andere 41% van de emissie van broeikasgassen, bijna 80% van het grondstoffengebruik en meer dan de helft van de afvalproductie in de gezondheidszorg.1 Medicatie behoort daarom tot een onderdeel van de zorg waar potentieel veel winst te behalen valt op gebied van milieu-impact. Een van de vijf pijlers van de Green Deal 3.0 is daarom gericht op het verminderen van milieubelasting door medicatie.2

Fabrikanten hebben waarschijnlijk de grootste invloed op het verminderen van milieubelasting door medicatie. Voorschrijvers kunnen echter ook een belangrijke rol spelen, doordat zij voor een groot deel bepalen welke medicatie daadwerkelijk wordt gebruikt. Door voorkeur te geven aan geneesmiddelen met minder milieu-impact kan de voorschrijver tevens een sterk signaal geven aan de fabrikanten om duurzamer te ontwikkelen en produceren. Desondanks is er nog weinig aandacht voor de rol van de voorschrijver op het gebied van milieubelasting door geneesmiddelen en is hierover nog veel onbekend.

Met dit artikel willen we het bewustzijn vergroten over de milieu-impact van medicijnvoorschriften, de bestaande kennis hierover delen en eventuele kennishiaten identificeren. Hiermee proberen we de discussie op gang te brengen over wat er concreet nodig en gewenst is om als voorschrijver de milieubelasting door medicijnen te kunnen verminderen.

Optimaliseren medicatiegebruik

De eerste stap die de voorschrijver kan zetten is om onnodig medicatiegebruik te voorkomen. Leefstijladviezen kunnen de noodzaak voor medicatie vaak verminderen. Daarnaast is het essentieel om kritisch te beoordelen of medicatie werkelijk geïndiceerd is en dit regelmatig te evalueren.3 In de praktijk blijkt dit nog onvoldoende te gebeuren: inhalatiecorticosteroïden en maagbeschermers worden bijvoorbeeld vaak zonder indicatie gebruikt.4,5 Ook zouden voorschrijvers onnodig gebruik van over-the-countermedicatie actief moeten afraden; in Groot-Brittannië werd geschat dat meer dan de helft van de hoeveelheid medicatie die in het milieu terechtkomt hieraan kan worden toegeschreven.6

Verminderen verspilling

In Nederland wordt er ieder jaar voor minstens 100 miljoen euro aan geneesmiddelen verspild, waarvan minstens 40% te voorkomen lijkt.7 ‘Op maat’ voorschrijven kan een bijdrage leveren aan het voorkomen van verspilling.8

Met name bij een eerste voorschrift kan het risico op overgebleven medicatie worden verminderd door een klein aantal pillen voor te schrijven, rekening houdend met de verpakkingsgroottes en met de situatie van de patiënt. Daarnaast blijkt ‘zo nodig’ voorgeschreven medicatie een belangrijke bron te zijn van verspilling en dient altijd kritisch te worden ingeschat of de patiënt deze medicatie echt zal gebruiken.9 Ten slotte kunnen alternatieve doseringsschema’s leiden tot minder verspilling.10

Milieu-impact van individuele geneesmiddelen

De voorschrijver zou, naast de effectiviteit, veiligheid en kosten, ook de milieu-impact van elk geneesmiddel moeten kunnen meewegen in therapiekeuzes. Voorlopig ontbreekt het in vrijwel alle gevallen nog aan de benodigde kennis om hierin volledig onderbouwde vergelijkingen te kunnen maken. De totale milieubelasting van elk geneesmiddel wordt namelijk bepaald door een groot aantal uiteenlopende factoren, te onderscheiden in indirecte en direct milieueffecten, die grotendeels nog niet onderzocht of openbaar zijn. Supplement 1 geeft een overzicht van wat er tot op heden bekend is op dit terrein. Tabel 1 geeft een beknopt overzicht van wat voorschrijvers kunnen doen.

Tabel 1

Wat kunnen voorschrijvers doen om de milieu-impact van medicatie te verminderen?

Indirecte milieueffecten

Ieder geneesmiddel heeft via het ontwikkel-, productie-, transport-, gebruik- en afvalproces indirect impact op het milieu. Bekende voorbeelden hiervan zijn broeikasgasemissies, waterverbruik en landverbruik. Levenscyclusanalyses (LCA’s), idealiter uitgevoerd door de producenten, zouden deze informatie inzichtelijk kunnen maken. Voor zover bekend worden deze analyses echter nog nauwelijks uitgevoerd of zijn ze nog niet inzichtelijk voor de voorschrijver.

Voorschrijvers hebben gedeeltelijk invloed op de indirecte milieueffecten van medicatie via de gekozen toedieningsweg. Bij gelijkwaardige effectiviteit verdient orale toediening daarom bijvoorbeeld de voorkeur boven intraveneus.11

Directe milieueffecten

Geneesmiddelen kunnen ook een directe impact hebben wanneer ze in het milieu terechtkomen. Een bekend voorbeeld hiervan zijn anesthesiegassen, die direct bijdragen aan het broeikaseffect.1,26 Verder komen veel geneesmiddelen via de urine en ontlasting, en in mindere mate ook door het niet correct weggooien ervan, op grote schaal in het water terecht. Jaarlijks betreft dit in Nederland al voor minimaal 190 ton aan medicijnen.12 In het milieu kunnen deze medicijnen, afhankelijk van de persistentie, cumulatie en toxiciteit, schade aanrichten bij verschillende organismen, wat vervolgens een negatieve impact kan hebben op hele ecosystemen en de biodiversiteit (zie supplement 1).12

Adviseer daarom patiënten altijd om overgebleven medicatie naar de apotheek te brengen en nooit door de gootsteen of het toilet te spoelen, en vang waar mogelijk vervuilde urine op.13 Adviseer daarnaast om overtollige medicatie op de huid altijd af te vegen en weg te gooien; door het te veel aan medicatie af te spoelen komt namelijk een groot deel in het water terecht.6,14 Geneesmiddelen in dermale toedieningsvorm, zoals diclofenacgel, worden veel minder goed opgenomen in het lichaam dan via andere toedieningswegen en leveren daarom waarschijnlijk een grote bijdrage aan de hoeveelheid medicatie in het water.

Toekomstvisie

Aangezien het veel tijd kost om de totale milieubelasting van elk medicijn te meten, zijn projecten zoals PREMIER (https://imi-premier.eu) en TransPharm (https://transforming-pharma.eu) – samenwerkingsverbanden tussen farmaceutische bedrijven, universiteiten, onderzoeksinstituten, het RIVM en het Europees Medicijnagentschap –, bezig om dit met nieuwe methodes, berekeningen en schattingen inzichtelijk te maken. Idealiter biedt uiteindelijk een groot formularium de complete informatie over de totale milieu-impact – direct en indirect – van elk medicijn en wordt dit vergeleken met alternatieven per indicatie (tabel 2). Deze kennis moet ook worden verwerkt in richtlijnen, zodat voorschrijvers dit laagdrempelig kunnen meenemen bij therapiekeuzes. De NHG-richtlijnen en het Farmacotherapeutisch Kompas zijn al begonnen met het waar mogelijk toevoegen van milieuoverwegingen.15 Daarnaast denkt de Federatie Medisch Specialisten na over hoe duurzaamheid een vast onderdeel kan worden in de klinische richtlijnendatabase.16

Tabel 2

Voorbeeld van hoe een ‘groen’ formularium eruit kan zien

Ook wordt het essentieel dat afwegingen rond milieubelasting geïntegreerd worden in medisch onderwijs. Een internationaal project genaamd PlanED Prescribing (dat staat voor ‘Planetary Health Education in Prescribing’), een samenwerking tussen verschillende Europese medische centra en het RIVM, is eind 2023 van start gegaan met als doel om hierin de eerste stappen te zetten. (www.prescribingeducation.eu/planed_prescribing). Dit project zet voor voorschrijvers de bepalende factoren voor de totale milieu-impact van medicijnen op een rij. Vervolgens wordt binnen dit project onderzocht in hoeverre informatie over deze factoren openbaar is. Op basis daarvan wordt een aanbeveling opgesteld voor producenten en beleidsmakers om deze informatie inzichtelijk te maken. Ten slotte worden vanuit het project verschillende formats, methodes, materialen en ‘Teach the Teacher’-cursussen ontwikkeld om deze informatie in het onderwijs te integreren.

Tot slot

Er zijn verschillende manieren denkbaar waarop voorschrijvers de milieu-impact van medicijnen kunnen verlagen. In het informatiekader rechts bovenaan de pagina wordt aan de hand van een casus beschreven hoe je dit in de praktijk kan toepassen. De mogelijkheden hiervoor zullen toenemen door de groeiende kennis over de directe en indirecte milieu-impact van elk medicijn. Hierbij blijft het van belang om de beschikbare informatie kritisch te beoordelen en een zorgvuldige afweging te maken tussen het belang van de patiënt en de milieubelasting van de therapie.