Verminderd leven voelen en een sinusoïdaal patroon op het cardiotocogram: 2 alarmsignalen

Amsterdam, maart 2002,

In de klinische les van Ravensberg et al. (2002:497-501) stond het cardiotocogram (CTG) centraal in de boodschap die de auteurs wilden overbrengen. Het spreekt dan vanzelf dat de argeloze, op dit terrein niet geschoolde lezer wil weten wat onder CTG wordt verstaan en tegen de achtergrond van enige elektrocardiografische voorkennis tracht te begrijpen wat het CTG voorstelt en wat het aan de intra-uteriene diagnostiek van dit tragische voorval heeft bijgedragen. Is het CTG een trage elektrocardiografische registratie en, zo ja, waar bevonden zich de elektroden? Was het een unipolaire of bipolaire afleiding? Kort en goed, de methodiek is onduidelijk.

In het artikel wordt het CTG als volgt omschreven: ‘Een regulair sinusritme van de hartslagfrequentie dat oscilleert met een min of meer vaste frequentie en amplitude, waarbij verlies van variabiliteit optreedt’. Deze omschrijving is cryptisch, verwarrend (twee soorten frequentie in één zin), met zichzelf in tegenspraak en derhalve onbruikbaar. De auteurs zijn niet verantwoordelijk voor deze omschrijving van het CTG, wel voor het gebruik ervan.

Aangenomen dat ‘sinusritme’ hier betrekking heeft op het ritme dat in de sino-auriculaire knoop van het hart ontstaat, dan is een oscillerende hartslagfrequentie in tegenspraak met het feit dat het sinusritme ‘regulair’ wordt genoemd. Ook het woord ‘amplitude’ kan geen betrekking hebben op een ‘sinusritme’, omdat dat niet bestaat. Wellicht gaat het om de amplitude van de oscillaties. Hoe groter de oscillaties, des te groter de irregulariteit van het sinusritme. En wat is in dit verband ‘variabiliteit’? Een sinusritme kan een variabele frequentie vertonen, maar dan is het niet ‘regulair’ en als variabiliteit op de oscillaties slaat, is er zelfs geen terugkerend patroon van het irregulaire sinusritme; dubbel irregulair dus.

In het onderschrift van figuur 1 is er sprake van een ‘sinusoïdaal’ (een verwarrende term, omdat het woord ‘sinus’ in dezelfde zin in 2 betekenissen wordt gebruikt) foetaal hartpatroon. Wat wordt onder een ‘foetaal hartpatroon’ verstaan? Gaat het om het verloop in de tijd van de hartfrequentie van het ongeboren kind of wordt er iets anders mee bedoeld? De aard van de registratie (a) kan de term ‘sinusritme’ niet rechtvaardigen, laat staan het bijvoeglijk naamwoord ‘regulair’. Het sinuskarakter van het hartritme is immers niet aantoonbaar, want er werd een uiterst langzaam lopende elektrocardiografische registratie toegepast. Eveneens in (a) wordt de verticale kalibratie van het papier niet gegeven; zijn dit milliseconden? Het verloop in de tijd van de uterusactiviteit (b) zegt weinig of niets als niet wordt vermeld hoe die uterusactiviteit is gemeten. Zijn dit contracties of is het een andere vorm van spieractiviteit? Ook hier geen vermelding van de aard van de eenheden op de verticale as van het registratiepapier, of het zouden kPa-waarden moeten zijn, maar die verschillen van de waarden aan de linker en rechter zijde van het papier. Werd de uterusactiviteit tegelijk met het ECG geregistreerd? En de uterusactiviteit met een waarde 0 aan het begin van de registratie zal wel een artefact zijn.

Ik wil de schrijvers op hun woord geloven als zij zeggen dat het CTG een extra alarmsignaal is, maar de verstrekte gegevens zijn niet overtuigend. Tenslotte ben ik bereid ervan uit te gaan dat de schrijvers een zekere voorkennis van de methodiek van het CTG bij de lezers hebben verondersteld.

Leiderdorp, april 2002,

Om met de laatste zin van collega Meijler te beginnen, wij hebben inderdaad enige basiskennis verondersteld, zoals die ook in de opleiding tot arts aan de studenten wordt meegegeven. Via een transvaginaal geplaatste schedelelektrode wordt het foetale RR-interval gemeten en door een microprocessor geconverteerd in een hartfrequentie. Deze foetale hartfrequentie kan in de tijd worden gevolgd samen met de uit- of inwendige meting van de uterusactiviteit, uitgedrukt in mmHg.

De beschrijving van het CTG voldoet aan de algemeen thans in gebruik zijnde beoordelingscriteria en berust op de originele bevindingen van Caldeyro-Barcia, Hon en Hammacher. Het is ook mogelijk het CTG te benaderen vanuit de optiek van het standaard-ECG, hetgeen een totaal verschillende meettechniek is. Aan het foetaal CTG kan geen enkele cardiale parameter afgelezen worden behalve frequentie en hartritmestoornissen. Eenieder met interesse in de cardiale pathofysiologie van het ongeboren kind willen wij onderstaand boekwerk van harte aanbevelen.1