Verhoogd cardiovasculair risico na zwangerschapsdiabetes

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes in hun voorgeschiedenis blijken een aanzienlijk verhoogd risico te hebben op diverse ischemische hart- en vaatziekten, zo blijkt uit een systematische review en meta-analyse die elders in het NTvG is samengevat.1 Dit zal niemand verbazen. Zwangerschapsdiabetes predisponeert immers sterk voor de klassieke vorm van diabetes mellitus type 2, wat gepaard gaat met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Risico op hart- en vaatziekten

Meestal ontstaat diabetes mellitus type 2 al in de eerste jaren na de zwangerschap. Tussen een gezonde glucosestofwisseling en diabetes mellitus type 2 bevindt zich bij deze vrouwen een grijs gebied, aangeduid als een gestoorde glucosetolerantie. Kenmerkend voor dit continuüm is insulineresistentie, wat in de praktijk samenhangt met het risico op hart- en vaatziekten. De uitkomsten van de meta-analyse bevestigen dat vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad maar geen diabetes mellitus type 2 krijgen, toch – weliswaar in mindere mate – een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten. De onderzoekers speculeren over blijvende schade door glucosetoxiciteit tijdens de korte periode van hyperglykemie tijdens de zwangerschap. Dat lijkt mij minder voor de hand liggen als belangrijkste verklaring voor het later ontstaan van hart- en vaatziekten. Een verklaring die valt binnen het centrale cardiovasculaire thema lijkt mij waarschijnlijker; deze vrouwen hebben klaarblijkelijk een neiging tot insulineresistentie, net zoals het geval is bij een gestoorde glucosetolerantie en diabetes mellitus type 2. Onder de vrouwen in het onderzoek die geen diabetes mellitus ontwikkelden bevonden zich waarschijnlijk flink wat vrouwen die wel een gestoorde glucosetolerantie hadden.

Inventarisatie van risicofactoren

De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ benadrukt het sterk verhoogde risico op diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes en adviseert jaarlijks te screenen op diabetes mellitus type 2 tot 5 jaar nadat het gezin compleet is. De uitkomst van de meta-analyse zou betekenen dat bij deze vrouwen periodiek een uitgebreider cardiovasculair risicoprofiel in kaart moet worden gebracht, in plaats van alleen een jaarlijkse bepaling van nuchter glucose. Zo’n uitgebreidere risico-inventarisatie zal in de praktijk wel gebeuren zodra een verhoogde glucosewaarde wordt gevonden. Alleen zelfs bij een normale glucosetolerantie kan iemand die zwangerschapsdiabetes heeft doorgemaakt nog voldoen aan diverse criteria van het insulineresistentiesyndroom. Hierdoor alleen al, maar ook omdat de praktijk weerbarstig is, zullen andere risicofactoren vaak onbekend zijn bij vrouwen met een verhoogde nuchtere glucoseconcentratie na eerdere zwangerschapsdiabetes. Het is nog onbekend hoe trouw Nederlandse huisartsen de NHG-standaard naleven als het gaat om de aanbevolen jaarlijkse nuchtere glucosebepaling. Gelukkig kost het met de huidige ICT-mogelijkheden niet te veel moeite om de risico-inventarisatie zo nodig te completeren, althans voor de eigen patiënten. Dat zou al een goede eerste stap zijn richting het beteugelen van het risico op hart- en vaatziekten bij deze vrouwen.

Leefstijlfactoren en diabetes

Een prospectief cohortonderzoek, dat eveneens elders in het NTvG is beschreven, gaat over de volgende stap: het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten bij deze vrouwen door een gezonde leefstijl.2 Dit onderzoek ondersteunt overtuigend de hypothese dat het risico op diabetes mellitus type 2 lager is bij een gezondere leefstijl bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis. Ook dit zal niemand verbazen, maar de effectgrootte is indrukwekkend en overstijgt de effecten van diverse extra risicoverhogende genetische factoren. Het doet onmiddellijk denken aan het bekende grapje dat circuleert onder diabeteszorgverleners: ‘It’s not diabetes that runs in the family, it’s diabetes because no one runs in the family.’ Fit zijn en andere gezonde keuzes maken is voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis blijkbaar direct al erg belangrijk, en niet pas als diabetes mellitus type 2 eenmaal is ontstaan.

Conclusie

Waarschijnlijk moeten we het bij zwangerschapsdiabetes vooral hebben over vroegtijdige beïnvloeding van het cardiovasculair risico, en niet alleen over de opsporing van diabetes mellitus type 2. Zoals een gestoorde glucosetolerantie ook zonder diabetes mellitus al aanleiding zou moeten zijn voor een stevige leefstijlinterventie, zo zou zwangerschapsdiabetes dat vermoedelijk ook moeten zijn.