Vergelijking van de uitgaven aan gezondheidsonderzoek in 7 westerse landen in 1997: Nederland op de laatste plaats

Rotterdam, augustus 2002,

Aan de verklaringen van Ellenbroek et al. (2002:1369-74) en Vandenbroucke (2002:1348-52) voor het relatieve succes dat het Nederlandse medisch-wetenschappelijke onderzoek heeft ondanks de lage uitgaven, zou ik nog 3 met elkaar samenhangende verklaringen willen toevoegen. Daarmee wil ik vooral onderstrepen dat de komende jaren forse investeringen gewenst zijn in mogelijkheden voor jongelui, terwijl er gelijktijdig naar gestreefd moet worden de aanstormende oudere generatie langer vast te houden.

- De demografische ontwikkeling van de Nederlandse bevolking, zowel qua aanbod van personeel als qua vraag naar zorg. Enerzijds liepen de kinderen die behoorden tot de naoorlogse geboortegolf, met name degenen geboren tussen 1950 en 1970, overigens op een veelheid van terreinen, elkaar behoorlijk in de weg en zij hebben behoorlijk moeten concurreren om aan het werk te komen. Vooral van degenen geboren in de jaren zestig hebben de goedkope assistent-in-opleiding(AIO)- en assistent-geneeskundige-in-opleiding(AGIO)-systemen buitensporig geprofiteerd.

- Het, ondanks alle hiertoe in de jaren tachtig ontwikkelde scenario's, achterwege blijven van een behoorlijk, demografisch verantwoord, hogerpersoneelsbeleid, dat ook anticipeerde op het toenemende aantal zorgbehoevende ouderen, perste deze groep nodeloos samen en stootte duizenden jonge artsen (en tienduizenden verpleegkundigen) uit. Nu is er met de voortgaande trend naar deelspecialisatie en korter werken een gat geslagen van ongeveer 10.000 aanstaande en jonge artsen, hetgeen nu al en zeker in de komende jaren tot ongekende leemten in de zorg (en in het onderzoek) zal leiden. Het is deze politieke erfenis van 15 jaar kortebaanschaatsen die ons de meeste zorg behoort te baren (ik laat nu even de grote schaarsten in de verpleging buiten beschouwing).

- Anderzijds plukten de Nederlandse bevolking en onderzoekswereld (zonder zich dit nog goed te realiseren) de vruchten van massale, mede door de verzuiling uitgelokte, concurrerende investeringen in het medisch-wetenschappelijk onderwijs (en ook hoger beroepsonderwijs) gedurende de jaren 1955-1979, waarbij een verdubbeling optrad van de onderwijscapaciteit. De logische vernieuwing van alle gebouwen en spullen die doorging tot in 1990 was een argument om meer in beheer te investeren dan in opleiding/kennis en zorgverlening. De stichting van 4 nieuwe medische faculteiten met bijbehorende academische ziekenhuizen was aanvankelijk misschien ook gericht op een inwonertal van 20 miljoen in het jaar 2000. Hopelijk is het nog net niet te laat om – met de hulp van alle beschikbare generaties en mensen, ook uit andere culturen – deze investeringsimpuls weer te hervatten. Laten wij de handen ineenslaan.

Den Haag, augustus 2002,

Met genoegen hebben wij het commentaar van Vandenbroucke gelezen (2002:1348-52) en de aanvullingen van Coebergh op dit commentaar en op ons artikel (2002:1369-74). Wij zien de brief van Coebergh met name als een ondersteunende reactie op het commentaar van Vandenbroucke. In deze brief zullen wij derhalve met name ingaan op het commentaar van Vandenbroucke.

Vandenbroucke vult ons artikel over de uitgaven aan gezondheidsonderzoek (‘input’) onder meer aan met vergelijkende citatieanalysen (‘output’). Wij delen met hem de conclusies dat wanneer output met input wordt vergeleken, de kwaliteit van het Nederlandse gezondheidsonderzoek zeer goed is én dat opvalt dat in Nederland een veel groter gedeelte van de uitgaven aan onderzoek via de eerste geldstroom loopt. Bij deze output-inputvergelijking maken wij twee kanttekeningen:

- Citatieanalysen hebben de eigenschap een jaar of 5 achter te lopen op gegevens over de uitgaven aan onderzoek; juist in de afgelopen 5 jaar zijn de Nederlandse uitgaven aan onderzoek relatief (als promillage van het Bruto Nationaal Product) gedaald, zo blijkt uit het Wetenschapsbudget 2000.

- Citatieanalysen hebben de eigenschap de output van toegepast onderzoek te onderschatten; bekend is (uit gegevens van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling; OESO) dat in de VS meer toegepast onderzoek wordt verricht dan in Europa.

Het voorgaande kan tot gevolg hebben dat eenzelfde vergelijking er over 5 jaar wel eens veel minder rooskleurig uit zou kunnen zien als verbetering in de financiering van het Nederlandse gezondheidsonderzoek uitblijft. Immers, de mindere input van de afgelopen jaren gaat zich dan ontegenzeggelijk vertalen in minder output. Bovendien zou het gezondheidsonderzoek in Nederland wel eens meer toepassingsgericht kunnen worden conform de aanbeveling uit het disciplineadvies van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) om meer te doen aan translationeel gezondheidsonderzoek. Dit vertaalt zich enerzijds mogelijk in minder citaties, maar anderzijds hopelijk in meer directe verbetering van de zorg.

Wij kunnen ons goed vinden in de aanbeveling van Vandenbroucke om nu te gaan zorgen voor de toekomst. Dit kan ons inziens het best gebeuren door toename van de overheidsuitgaven voor gezondheidsonderzoek én door deze toename relatief meer ten goede te laten komen aan de tweede geldstroom. Wij zien de (relatief kleine) tweede geldstroom in Nederland als bondgenoot van de eerste geldstroom. De tweede geldstroom heeft ons inziens een essentiële functie in het ondersteunen van de dynamiek in de eerste, die daarnaast een essentiële infrastructurele functie heeft. Immers, de jaarlijkse capaciteit om onderzoeksbudgetten voor nieuwe doelen in te zetten is bij de universiteiten minder dan 10% en is bij de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) meer dan 20%.

In de VS ligt de situatie totaal anders. Daar zijn de universiteiten vrijwel geheel afhankelijk van de tweede en derde geldstroom. Amerikanen die de Nederlandse situatie kennen, kijken hier dan ook met enige afgunst naar. Daarentegen kan ons inziens in Nederland meer dynamiek in het gezondheidsonderzoek geen kwaad. Het gaat er immers niet alleen om de zaken goed te doen, maar ook om met de goede zaken bezig te zijn. Voor dit laatste doel bestaat er in Nederland de internationaal unieke situatie dat ZonMW, het samenwerkingverband tussen ZorgOnderzoek Nederland (ZON) en Medische Wetenschappen van NWO, 2 functies in zich verenigt, te weten die van een Medical Research Council en die van de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van het departement voor Volksgezondheid.

Haren, juli 2002,

Na lezing van de goede en evenwichtige bijdrage van Vandenbroucke (2002:1348-52) zou ik graag het volgende willen opmerken.

Als oud-huisarts met veel ervaring op het gebied van de huisartsgeneeskunde en het doen van wetenschappelijk onderzoek op dat terrein is mij het volgende opgevallen. De problematiek op het gebied van de huisartsgeneeskunde wordt niet gezien door jonge veelbelovende mensen, maar door ervaren huisartsen die minstens 5-8 jaar praktijkervaring hebben. De gemiddelde (huis)arts haalt zijn (of haar) artsexamen op 27-jarige leeftijd en als hij promoveert, gebeurt dat 13 jaar later: op het 40e jaar. Bij mijn promotieonderzoek heb ik mij beziggehouden met de geschiedenis van het wetenschappelijk onderzoek op dat gebied.1 Ik kom onder andere tot de conclusie dat ‘deskundigen’ die de aanvragen voor financiering van wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk moeten beoordelen, onvoldoende kennis bezitten om tot een juiste uitspraak te komen. Er is vooral ‘top-down’- en zelden ‘bottom-up’-onderzoek. Het gevolg is dat er onderzoek in de huisartspraktijk wordt gedaan waar niemand op zit te wachten, maar waarvoor het verkrijgen van geld relatief gemakkelijk is. Het onderzoek is ook veel minder ‘leuk’ (minder geïnspireerd) dan vroeger geworden. De motivatie was vroeger groter – de meeste huisartsen betaalden de kosten tot ongeveer 1960 geheel uit eigen zak – en de kwaliteit was zeker niet minder dan tegenwoordig. Enkele Nederlandse huisartsen hebben dan ook belangrijke bijdragen aan de geneeskunde geleverd, onder andere aan de epidemiologie van de longtuberculose.

Het gaat tegenwoordig vaak om relatief gemakkelijk onderzoek waarbij het kwantificeren van de gegevens geen enkel probleem oplevert (bijvoorbeeld op het gebied van hypertensie of diabetes mellitus), terwijl veel moeilijker onderzoek op het gebied van de huisartsgeneeskunde niet aan bod komt. Dit leidt soms tot absurde situaties. Ik zou veel voorbeelden kunnen geven, maar wil mij beperken tot de vraag of het van belang zou kunnen zijn dat huisartsen obducties kunnen aanvragen bij thuis overleden patiënten. Wij hebben op dat gebied in Groningen onderzoek gedaan – dat om allerlei redenen moeilijk was – waarbij aangetoond kon worden dat dat wel eens zeer nuttig zou kunnen zijn.2 Maar toen puntje bij paaltje kwam, bleek dat andere voorzieningen vóórgingen. Wie dat beoordeelde, was niet bekend, noch hoe dat werd vastgesteld, terwijl het vrijwel zeker was dat de uitgaven voor een dergelijke voorziening gering zouden zijn. Zo kan het ook dat er nimmer een goed onderzoek is verricht naar het nut van – en de indicaties voor – een huisbezoek van de dokter.