Samenvatting
Doel
Evaluatie van het rendement van CT-pulmonalisangiografie (CTPA) bij patiënten die een CTPA ondergingen wegens verdenking longembolie. Wij evalueerden dit rendement door zowel het percentage aangetoonde longembolieën, als het percentage CTPA’s zonder aantoonbare afwijkingen te onderzoeken, beide in relatie tot verschillende patiënt- en verwijzerkarakteristieken.
Opzet
Dwarsdoorsnedeonderzoek.
Methode
Alle patiënten van 18 jaar en ouder die in november 2008-februari 2011 in het Leids Universitair Medisch Centrum een CTPA ondergingen wegens verdenking longembolie, werden opgenomen in een database. Wij verzamelden gegevens over patiënt, verwijzer, reden van verwijzing voor CTPA en CTPA-uitslag, en beschreven het percentage positieve CTPA’s voor verschillende subgroepen. Daarnaast beschreven wij voor deze groepen het percentage CTPA’s waarop geen aantoonbare afwijking te zien was.
Resultaten
Na exclusie van patiënten met een longembolie als toevalsbevinding (n = 28), bestond de patiëntenpopulatie uit 1344 patiënten. Bij 19,1% werd een longembolie aangetoond op de CTPA. Dit percentage was lager bij vrouwen (16,9%; 95%-BI: 14,4-19,6), en bij poliklinische patiënten (10,9%; 95%-BI: 5,5-16,3). Op 42% van de CTPA’s was geen afwijking aantoonbaar in de groep mensen jonger dan 40 jaar.
Conclusie
Voor vrouwen en jongere patiënten valt winst te behalen in de opbrengst van de CTPA. Dit zou de kosteneffectiviteit kunnen verhogen en onnodige bijwerkingen kunnen voorkomen. Daarom zou het goed zijn om verder te onderzoeken met welke motivatie artsen jonge mensen, vrouwen en poliklinische patiënten verwijzen en hoe daarmee overbodige diagnostiek voorkómen kan worden.
Artikelinformatie
CT-rendement?
Met veel interesse las ik het onderzoek van De Bruin et al., waarin zij beschrijven dat het rendement van CTPA's laag is voor vrouwen, mensen onder de 40 jaar, en poliklinisch verwezen patiënten. Die laatste groep valt wel mee, aangezien daar absoluut evenveel afwijkingen gevonden zijn als bij de SEH patiënten (namelijk beide ±70%; Tabel 3), ondanks relatief meer longemboliën op de SEH, en relatief meer pulmonale afwijkingen poliklinisch (logisch uiteraard).
Het lage "rendement" bij de jong volwassenen (42% g.a.) en vrouwen (34%) is in dit retrospectieve onderzoek wel informatief ("bij 1 op de 2-3 maken we de scan voor niks"), en juist in deze groepen zou de Wells-regel en d-dimeer toegepast moeten worden. Hoewel de auteurs toegeven deze data niet op aanvraagbonnen aangetroffen te hebben, vraag ik mij af of het niet mogelijk is via de patiëntnummers in het EPD de labuitslagen van deze patiënten erbij te zoeken? Dat geeft ons namelijk antwoord of het lage rendement te wijten is aan het niet volgen van de juiste diagnostische strategie, of intrinsiek in deze populatie ligt.
Dat laatste zou overigens wel eens het geval kunnen zijn. Wat te doen met een jonge vrouw van 35 jr die zich presenteert met hoesten, 38gr temp, een CRP van 21 en positieve d-dimeer?
Dit kan goed een simpele luchtweginfectie of pneumonie zijn, en we weten nu dat we 40% kans hebben op een CTPA zonder afwijkingen. Moeten we deze vrouw dan eerst observeren of maar pragmatisch behandelen met antibiotica? Op basis van Tabel 3 is de kans op een longembolie nog steeds 15%, en dat is niet een diagnose die we graag missen. In die zin is de term "rendement" wat raar, want in dergelijke gevallen geeft een "negatieve" CTPA ons wel degelijk informatie: de kans op longembolie daalt van 15% naar 0%, en de patiënt kan veilig naar huis. Echter, als we die 330 CTPA's (NNH) zouden vermijden, zouden we 1 geval van toekomstige kanker voorkomen, maar 50 longembolieën in het heden missen. De vraag is waar meer mensen aan zouden overlijden..
Zodoende is het "rendement" van een CTPA zonder afwijkingen er wel, alleen moeten we op zoek naar een methode om die informatie op een andere manier (zonder stralingsbelasting) te kunnen verkrijgen om veilige beslissingen te kunnen nemen. De huidige d-dimeer strategie is namelijk ook nog niet perfect (30% rendement mbt longembolie), maar wel de standaard.
Nick Wlazlo
AGIKO Interne Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
CT bij longembolie (reactie auteurs)
Met belangstelling lazen wij de reactie van collega Wlazlo op ons artikel waarin wij het percentage positieve CT scans gemaakt bij patiënten met de verdenking op een longembolie beschreven. De uitkomsten hebben we gerelateerd aan verschillende verwijzende specialismen en daarnaast aan patiëntkenmerken als leeftijd en geslacht.
Het zou van toegevoegde waarde kunnen zijn om voor alle patiënten in de laboratoriumuitslagen na te gaan of er een D-dimeer bepaald is, en zo ja, wat de waarde daarvan was. Het komt echter geregeld voor dat er ondanks een niet bepaalde of zelfs ondanks een lage D-dimeer toch een CT-longembolie wordt gemaakt, bijvoorbeeld volgens het 'triple rule out' protocol. Op die manier kunnen door een enkel onderzoek een longembolie, aortadissectie en een acuut coronair syndroom worden uitgesloten.
Aanvullend moet gezegd worden dat het aantal positieve CT-scans in de beschreven Leidse populatie (circa 19%) zeker niet lager is dan in eerder beschreven onderzoek uit de Verenigde Staten en uit andere Europese landen. Een van de doelen van dit onderzoek was dan ook om te kijken in welke patiëntengroepen een betere opbrengst te behalen zou zijn met de CT waardoor we in de toekomst zo min mogelijk vermijdbare CT scans zullen maken.
Wat betreft de individuele kans van een patiënt op een longembolie: deze hangt van vele risicofactoren af, niet alleen van de leeftijd en het geslacht. In ons onderzoek hadden we geen gegevens over de andere risicofactoren in deze patiëntenpopulatie.
De term rendement is in ons artikel uitgelegd als de opbrengst van de CT scans gemaakt voor de verdenking longembolie, we hebben daarbij echter wel de kanttekening geplaatst dat het maken van de CT scan in sommige gevallen eerder ter uitsluiting van een longembolie is dan ter bevestiging van de longembolie, en dat rendement dus een bredere definitie heeft dan alleen het percentage positieve CT scans. De boodschap van ons artikel was dan ook niet om te adviseren om minder CT scans te maken, maar inderdaad, zoals collega Wlazlo noemt, om onderzoek naar een veiliger methode om een longembolie aan te tonen, dan wel uit te sluiten, te stimuleren.
Suzanne Cannegieter en Kirsten van Langevelde.
Onderzoek naar diagnostische opbrengst CTPA
Met veel belangstelling lazen wij het artikel waarin De Bruin et al. het rendement van de CT van de pulmonaalarteriën (CTPA) bij patiënten met verdenking op een longembolie onderzochten.
Recent hebben wij een studie uitgevoerd naar de diagnostische opbrengst van CTPA waarin daarnaast is onderzocht of er verschillen waren tussen de aanvragende specialismen, in welke mate het protocol met betrekking tot de Wells-score en D-dimeerbepaling werd opgevolgd, en of er onafhankelijke voorspellers voor waren.
Retrospectief werden de elektronische en papieren dossiers bestudeerd van alle patiënten met een eerste CT-thorax met verdenking op longembolieën tussen 1 januari 2010 en 31 december 2010. Van de 974 patiënten werd bij 224 patiënten (23%) een longembolie gevonden. Tegenover 19,1% in de studie van De Bruin et al. De verschillen in diagnostische opbrengst tussen de aanvragende specialismen bleken kleinen bovendien niet statistisch significant.
Net als De Bruin et al. vonden wij een significant lagere opbrengst van de CTPA bij vrouwen. De opbrengst was tevens minder groot bij patiënten met een cardiale belasting, COPD of interstitieel longlijden. Mannelijk geslacht en hogere leeftijd (> 50 jaar) waren daarentegen geassocieerd met een significant hogere opbrengst.
Wij vonden slechts bij 12,9% van de dossiers een Wells-score. Een D-dimeer was in 61.7% van de gevallen voorafgaand aan de CTPA bepaald. Bij een hoge Wells-score werd bij 59% van de gevallen alsnog - of voortijdig - een D-dimeer aangevraagd. Het is bekend dat een voortijdige uitslag van het D-dimeer de klinische inschatting van artsen op een longembolie beïnvloedt (Douma et al, Thromb Res 2010). Tevens is gebleken dat het gebruik van de CTPA en de daarmee gepaard gaande stralingsbelasting met 30% kan worden teruggebracht als consequent gebruik gemaakt wordt van een klinische beslisregel in combinatie met een d-dimeerbepaling. Ons onderzoek laat zien dat de D-dimeer en Wells-score in de praktijk veelal onafhankelijk van elkaar worden bepaald en beoordeeld.
Er lijkt behoefte te zijn aan diagnostische algoritmen die beter aansluiten bij de dagelijkse praktijk. Hierin zou meer aandacht moeten worden besteed aan de groeiende kennis over de kans op (het vinden van) een longembolie in de verschillende subgroepen.
Totdat dergelijke beslisregels zijn ontwikkeld en gevalideerd, valt het te overwegen om in het aanvraagsysteem voor CTPA een stap in te bouwen waarin de aanvrager de Wells-score en eventueel de D-dimeer in kan vullen, teneinde het risico op overdiagnostiek te verminderen.
M.A. Leijstra, S. Walen, M.F. Boomsma, J.W.K. van den Berg, Isala Klinieken Zwolle
Negatieve CT's bij longembolie zijn broodnodig
Ten tijde van het verschijnen van dit artikel dacht ik: 'volgens mij is het percentage negatieve scans onlosmakelijk verbonden aan hoe klein je de kans wil maken om de diagnose te missen. Vrijwel direct nadat het artikel verscheen zijn we daarmee aan de slag gegaan en nu, jaren later, is het resultaat daarvan gepubliceerd: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0150891
En inderdaad: je zit vast aan ongeveer 2/3 negatieve scans. Heb je er minder, dan mis je waarschijnlijk teveel longembolieën...
Yvo Smulders