Verbetering van het seksueel welbevinden na vaginale, subtotale en totale abdominale hysterectomie in een prospectief observationeel onderzoek

Inleiding

In Nederland wordt bij 32 van de vrouwen ooit de baarmoeder verwijderd.1 Daarmee is deze ingreep na sectio caesarea de frequentst uitgevoerde gynaecologische operatie. Patiënten willen weten of een hysterectomie hun seksuele beleving zal beïnvloeden. Sommigen vrezen dat deze ingreep de seksualiteit aantast en het einde betekent van hun seksuele aantrekkingskracht. In de literatuur zijn van een hysterectomie zowel positieve als negatieve gevolgen voor de seksualiteit beschreven.2-6

De baarmoeder kan zowel vaginaal als abdominaal verwijderd worden. Bij abdominale verwijdering kan de cervix wel (totale hysterectomie) of niet (subtotale hysterectomie) verwijderd worden. De beslissing voor een bepaalde techniek hangt af van de indicatie, eventuele technische beperkingen, de technische vaardigheden van de gynaecoloog en de persoonlijke voorkeur van arts en patiënt voor een bepaalde techniek. Als een baarmoeder zowel vaginaal als abdominaal verwijderd kan worden, zullen gynaecologen meestal kiezen voor vaginale verwijdering gezien de gunstige gevolgen voor opnameduur, complicatierisico en kosten.7

De gevolgen voor de seksualiteit spelen tot op heden geen grote rol bij de keuze van de techniek. Het idee dat verschillende technieken verschillende consequenties kunnen hebben voor de seksualiteit is gebaseerd op de hypothese dat de schade aan innervatie en steunweefsel van de bekkenbodem verschilt per techniek.

Van de mogelijke plaatsen waar tijdens hysterectomie beschadiging van de pelviene plexus ontstaat, is alleen de cervix bestudeerd. Onderzoeken naar de gevolgen van het sparen van de cervix voor de seksualiteit hebben tegenstrijdige conclusies.3 5 6

Wij verrichtten een prospectief multicentrisch onderzoek om de gevolgen voor de seksualiteit te vergelijken van vaginale hysterectomie, subtotale abdominale hysterectomie en totale abdominale hysterectomie.

patiënten en methoden

Ons onderzoek werd uitgevoerd in 13 Nederlandse opleidings- en niet-opleidingsziekenhuizen. Alle vrouwen die in de periode januari 1999-juni 2000 een hysterectomie ondergingen vanwege een goedaardige aandoening, werd gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Exclusiecriteria waren endometriose en descensus uteri als indicaties voor hysterectomie.

Gynaecologen waren vrij in de keuze van de operatieve techniek. De perioperatieve zorg was vergelijkbaar in de deelnemende centra.

Meting van seksueel welbevinden

De gevolgen voor het seksueel welbevinden van verschillende hysterectomietechnieken werden met elkaar vergeleken. Deelnemende patiënten werd gevraagd de ‘Vragenlijst seksuele disfuncties’ (VSD)8 in te vullen vóór de operatie en 6 maanden daarna. De VSD is een gevalideerde, ziektespecifieke lijst van 36 vragen. Het eerste deel betreft 16 vragen over het oordeel over het algemene seksuele welbevinden en de frequentie van seksuele activiteit. Het tweede deel bestaat uit 18 vragen die de aanwezigheid, de frequentie (gemeten met een 5-punts-Likert-schaal, variërend van ‘bijna nooit’ tot ‘altijd’) en de ondervonden hinder (gemeten met een 5-punts-Likert-schaal, variërend van ‘niet hinderlijk’ tot ‘zeer hinderlijk’) meten van seksuele problemen. (De 5-punts-Likert-schaal meet de geestesgesteldheid van betrokkene.) Wij beschouwden een seksueel probleem als ‘hinderlijk’ als de ervaren hinder werd gescoord als: ‘hinderlijk’, ‘heel hinderlijk’ of ‘zeer hinderlijk’. Een seksueel probleem werd als ‘niet hinderlijk’ beschouwd indien de ervaren hinder als ‘niet hinderlijk’ of als ‘een beetje hinderlijk’ werd gescoord of indien het seksuele probleem niet aanwezig was. Het derde en laatste deel van de VSD bestaat uit 2 vragen die zijn bedoeld om de tevredenheid over het seksueel functioneren vast te leggen. Deze tevredenheid wordt uitgedrukt in een schaal van 0 tot 10.

De vragenlijst werd volledig ingevuld door alle deelnemende patiënten. Voor de analyse van onze studie werden uit het tweede deel van de VSD de vragen geselecteerd die het mogelijk maken om de aanwezigheid vast te stellen van hinderlijke seksuele problemen betreffende lubricatie, orgasme, pijn in de genitalia, gevoel in de genitalia en opwinding. Tevens werd de seksuele tevredenheid zoals vastgesteld met het derde deel van de VSD betrokken in de analyse.

Als mogelijke verstorende variabelen (‘confounders’) werden gedocumenteerd: de (echoscopisch gemeten) maximale diameter van de uterus, aanwezigheid van comorbiditeit, duur van de operatie, hoeveelheid bloedverlies, descensus van de uterus in cm boven het hymen (een negatief getal) of onder het hymen (een positief getal), gemeten door tractie met een kogeltang op de cervix onder narcose, eventueel uitgevoerde neven-ingrepen, complicaties peri- en postoperatief en opnameduur.

Statistische analyse

De groepsgrootte werd berekend op basis van onderzoeken die aantonen dat na een hysterectomie de prevalentie van seksuele problemen ongeveer 40 is.2 3 Een verschil in het blijven bestaan of het krijgen van een seksueel probleem van 20 (40 in de ene groep en 60 in de andere groep) werd als klinisch relevant beschouwd. Om dit verschil aan te tonen met een onderscheidingsvermogen (‘power’) van 80 en een significantieniveau van 5 waren 76 patiënten per groep nodig.

Het aantal seksueel actieve patiënten, de frequentie van gemeenschap en de algemene tevredenheid over het seksueel functioneren werden preoperatief en 6 maanden postoperatief vergeleken tussen de verschillende hysterectomietechnieken. De uiteindelijke analyse betrof alleen patiënten die aangaven zowel pre- als postoperatief seksueel actief te zijn geweest. De prevalentie van hinderlijke seksuele problemen die bleven bestaan of die ontstonden na de operatie werden tussen de 3 technieken vergeleken. Logistische-regressieanalyse werd gebruikt om oddsratio's (OR's) en 95-betrouwbaarheidsintervallen (95-BI's) te berekenen bij gevonden verschillen in het blijven bestaan of ontstaan van seksuele problemen van meer dan 10. De OR's werden gecorrigeerd voor verschillen in andere determinanten van seksueel welbevinden door middel van multipele logistische-regressieanalyse. Deze determinanten waren leeftijd, aantal kinderen, queteletindex, grootte van de uterus, mate van descensus, indicatie voor hysterectomie, gebruik van antidepressiva en duur van de partnerrelatie.

resultaten

In de studieperiode voldeden in totaal 470 patiënten aan de inclusiecriteria. Er waren 413 (88) patiënten bereid om deel te nemen aan het onderzoek. Van de 379 deelnemende patiënten met een mannelijke partner, vulden 352 (93) ook de vragenlijst 6 maanden na de operatie in. Er waren te weinig patiënten zonder partner of met een vrouwelijke partner om een separate analyse te rechtvaardigen. Kenmerken van deelnemende en niet-deelnemende patiënten waren vergelijkbaar.

In tabel 1 is te zien dat de verschillen in seksuele activiteit vóór en na de operatie vergelijkbaar waren voor de verschillende technieken. Van de 32 patiënten die vóór de operatie niet seksueel actief waren, bleken 17 (53) 6 maanden later wel seksueel actief te zijn. De algemene tevredenheid over het seksueel functioneren steeg na de ingreep met ongeveer 0,5 punt, ongeacht de uitgevoerde techniek.

Er waren 310 patiënten vóór en 6 maanden na de operatie seksueel actief. Deze patiënten, van wie de kenmerken in tabel 2 vermeld zijn, werden betrokken in de verdere analyse. Patiëntkenmerken waren vergelijkbaar tussen de deelnemende centra (niet weergegeven in tabel 2).

In tabel 3 is te zien in welke mate hinderlijke seksuele problemen bleven bestaan of zich ontwikkelden, 6 maanden na de hysterectomie. Er was in dat opzicht weinig verschil tussen de verschillende operatietechnieken. Indien vóór de operatie een hinderlijk seksueel probleem aanwezig was, verdween dit probleem bij ongeveer 50 van de patiënten. Indien het afwezig was, was de kans dat een hinderlijk seksueel probleem ontstond ongeveer 10.

Bij patiënten die vooraf last hadden van lubricatieproblemen, leken deze iets vaker aanwezig te blijven na een totale of subtotale abdominale hysterectomie dan na een vaginale hysterectomie: gecorrigeerde OR: 1,6 (95-BI: 0,7-3,6) voor totale respectievelijk 2,3 (95-BI: 0,4-11,9) voor subtotale abdominale hysterectomie. Eenzelfde trend was te zien voor patiënten die vooraf problemen hadden met opwinding (gecorrigeerde OR: 1,2 (95-BI: 0,6-2,5) respectievelijk 2,1 (95-BI: 0,5-8,6).

Van de patiënten die vóór de operatie tenminste één hinderlijk seksueel probleem hadden, rapporteerden 6 maanden nadien 59, 53 en 55 nog steeds tenminste één probleem na respectievelijk vaginale, subtotale abdominale en totale abdominale hysterectomie. Bij patiënten zonder hinderlijke seksuele problemen vooraf ontstond tenminste één probleem bij respectievelijk 23, 24 en 19.

beschouwing

In dit prospectieve, multicentrische onderzoek verbeterde het seksuele welbevinden na vaginale hysterectomie, na subtotale abdominale hysterectomie en na totale abdominale hysterectomie. De gekozen techniek leek het risico op het na de operatie persisteren of ontstaan van hinderlijke seksuele problemen niet te beïnvloeden.

Omdat deze studie gericht was op een vergelijking tussen de 3 chirurgische hysterectomietechnieken, gingen wij niet nader in op de verschillen in seksuele problemen tussen vrouwen die een hysterectomie ondergaan en vrouwen die geen hysterectomie ondergaan. Dat in alle 3 de groepen het seksuele welbevinden verbeterde na een hysterectomie, toont aan dat de symptomen die aanleiding vormen om een hysterectomie te verrichten in een oorzakelijk verband staan met seksuele problemen. Het is dan ook belangrijk om aandacht te besteden aan de seksuele problematiek van patiënten die kandidaat zijn voor een hysterectomie.

Enkele mogelijke beperkingen van ons onderzoek behoeven nadere toelichting. Allereerst volstond het aantal patiënten niet om kleine verschillen aan te tonen. Indien echter klinisch relevante verschillen bestonden, hadden wij die wel gevonden. Een tweede mogelijke beperking is dat ons onderzoek niet gerandomiseerd was. Verschillen in karakteristieken tussen de vergeleken groepen konden daardoor de uitkomst beïnvloeden. Om dat zoveel mogelijk uit te sluiten werden alle bekende potentiële verstorende variabelen gedetailleerd gedocumenteerd en werd voor deze gecorrigeerd door middel van logistische-regressieanalyse.

Onderzoek naar de invloed van de chirurgische techniek op het seksuele welbevinden heeft zich tot nu toe met name gericht op de verschillen tussen totale en subtotale abdominale hysterectomie.3 5 6 In één onderzoek werd gesuggereerd dat het verwijderen van de cervix nadelig is voor de seksualiteit.5 In dit onderzoek interviewde de auteur patiënten die door hem zelf geopereerd waren. In een gerandomiseerd onderzoek waarin de gevolgen voor de seksualiteit vergeleken werden tussen totale en subtotale hysterectomie werden echter geen nadelige gevolgen van het verwijderen van de cervix geconstateerd.3 Kennelijk resulteren uitgebreidere zenuwbeschadiging en verstoring van de anatomie ter plaatse van de cervix niet in slechter seksueel functioneren. Er is gesuggereerd dat substantiële disfunctie van de organen in het kleine bekken als complicatie van een totale of subtotale abdominale hysterectomie onwaarschijnlijk is, gezien het feit dat het belangrijkste deel van de autonome innervatie is gelokaliseerd in het meest laterale deel van de sacrale ligamenten en de ligamenta cardinalia.9 Tijdens een hysterectomie vanwege een benigne aandoening komt men niet zo lateraal.

Wij onderzochten als eersten niet alleen de aanwezigheid van seksuele problemen, maar tevens de ondervonden hinder. Dit maakt het mogelijk dat artsen hun patiënten niet alleen kunnen voorlichten over de kans op het blijven bestaan of op het ontstaan van seksuele problemen na een hysterectomie, maar ook over de impact die deze problemen hebben. Voorzover ons bekend, zijn er geen andere onderzoeken gepubliceerd die de gevolgen van vaginale en abdominale hysterectomie voor de seksualiteit met elkaar vergelijken. Statistisch significante verschillen in het persisteren of ontstaan van hinderlijke seksuele problemen tussen beide operatieve routes vonden wij niet. Er leek wel een trend te zijn dat problemen met de lubricatie en met de opwinding iets vaker persisteerden na een (totale of subtotale) abdominale hysterectomie dan na een vaginale. Alvorens hieraan klinische consequenties kunnen worden verbonden, is bevestiging van deze bevinding in volgend onderzoek noodzakelijk.

conclusie

In dit prospectieve onderzoek vonden wij een hogere tevredenheid over het seksueel functioneren en een verminderd vóórkomen van seksuele problemen na de 3 hysterectomietechnieken. Omdat de uitgevoerde operatieve techniek het seksueel welbevinden dus niet lijkt te beïnvloeden, adviseren wij gynaecologen om de hypothetische gevolgen voor de seksualiteit niet te betrekken bij de keuze voor de ene of de andere operatieve techniek.

De leden van de ‘Hysterectomie vaginaal versus abdominaal’(HysVA)-onderzoeksgroep waren: dr.J.G.van der Bom, arts-epidemioloog (Universitair Medisch Centrum Utrecht), dr.J-P.W.R.Roovers, assistent-geneeskundige (Universitair Medisch Centrum Utrecht) en de gynaecologen Y.A.J.M.Dabekausen (Streekziekenhuis Het Spittaal, Zutphen), dr.M.J. Duk (Eemland Ziekenhuis, Amersfoort), EJ.M.van Erp (Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag), J.F.ter Haar (TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg), prof.dr.A.P.M.Heintz (Universitair Medisch Centrum Utrecht), H.M.M.H.Kerkhof (Carolus Ziekenhuis, Den Bosch), dr.W.F.A.Mensink (Martini Ziekenhuis, Groningen), dr.L.C.van Otterlo (Ziekenhuis Centrum, Apeldoorn), A.A.F.Planken (Mesos Medisch Centrum, Utrecht), dr.J.H.Schagen van Leeuwen (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein), dr.P.C.Scholten (Diakonessenhuis, Utrecht), dr.C.H. van der Vaart (Universitair Medisch Centrum Utrecht), dr. H.A.M.Vervest (St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg), G.A.Wennink (Mesos Medisch Centrum, Utrecht).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.