Verband tussen lage rugpijn en houdingsgewoonten bij vrouwen in Nederland en in Japan

Druten, februari 1988,

Met belangstelling heb ik het artikel van Schlemper et al. gelezen (1987;2405-9). Teleurgesteld ben ik echter door de onbewezen stellingen en de wat onduidelijke nabeschouwing.

In het artikel wordt ervan uitgegaan dat een vooroverkanteling van het bekken c.q. een versterkte lendelordose oorzaak is van rugklachten. Deze stelling is achterhaald en onjuist; nooit is er enig oorzakelijk verband tussen een versterkte lendelordose (met uitzondering van de ‘kissing spines’) en rugklachten aangetoond. In bepaalde landen hebben negroïde vrouwen (en mannen) vaak een veel sterkere lendelordose dan wij in het westen zien, terwijl niet is aangetoond dat dit tot meer rugklachten leidt. Zo is van Chinese vrouwen de van huis uit vlakkere lendelordose bekend. Wanneer wij de in het artikel beschreven Japanse vrouwen beschouwen, moeten we constateren met een totaal ander volk van doen te hebben qua ras, lengteverhoudingen, statiek, cultuur en leefgewoonten, die niet met de Hollandse vrouw te vergelijken zijn op het gebied van houdingsgewoonten, zonder dat allerlei andere variabelen insluipen. Het onderzoek is dan ook niet sterk wat de uitkomsten betreft: in feite is alleen aangetoond dat rugklachten meer voorkomen bij rugbelastend werk. Op onduidelijke gronden wordt vervolgens gesteld dat de seiza-houding van belang kan zijn voor het minder vaak optreden van lage rugklachten, en feitelijk onjuist is de stelling dat de buikspieren verantwoordelijk zijn voor het rechthouden van de rug in knie-zit; dat doen namelijk de lage erectores spinae. Ook onduidelijk is de stelling dat de mate van kniestrekking van invloed zou zijn op de vooroverkanteling van het bekken; er wordt althans geen plausibele hypothese voor gegeven. De problematiek van de houding in relatie tot lage rugklachten is te complex om met een dergelijk vereenvoudigend onderzoek te worden beschreven.

Voorhout, maart 1988,

De heer Van den Bouwhuijsen ben ik dankbaar voor zijn reactie, die mij aanleiding geeft om op enkele punten nader in te gaan, in het bijzonder ook op biomechanische aspecten van de wervelkolom.

In het onderzoek werden niet alleen Nederlandse vrouwen vergeleken met Japanse – in dat geval zou de kritiek van de heer Van den Bouwhuijsen terecht zijn –, maar ook Japanse vrouwen onderling. Hierbij bleek dat het verwesterde patroon van houdingsgewoonten samenging met een significant hogere frequentie van lage rugklachten dan het traditionele patroon, waarvan het zitten in seiza-houding slechts een onderdeel is. Nader onderzoek zal nodig zijn om uit te maken wat belangrijker is, de seiza-houding, of een minder gespannen staande houding, mogelijk ten dele samenhangend met het minder gebruik maken van schoeisel met hoge hakken, of het slapen op een niet meebuigende onderlaag.

Mijn beschouwing over het nut van de seiza-houding voor goed ontwikkelde buikspieren en verminderd optreden van rugklachten wordt ondersteund door de literatuur, waaraan ik in mijn artikel refereer: in een prospectieve studie van 102 patiënten met rugklachten vonden Howes en Isdale onder andere dat bij de vrouwen zonder radiologische afwijkingen (de meerderheid) er meestal sprake was van een sterke lendelordose. Ook Evens concludeert dat rugpijn vaak berust op rekking van de ligamenten en een extreme stand van de wervelgewrichten, zoals aanwezig is bij sterke lendelordose. Hij beschrijft het syndroom van de ‘postural back pain’, gekenmerkt door zwakke buikspieren, vooroverkanteling van het bekken, rek in de sacro-iliacale en iliolumbale ligamenten en versterkte lendelordose, en acht dit verantwoordelijk voor de helft van de gevallen van rugpijn bij jonge vrouwen.

In tegenstelling tot de situatie bij het zitten op een stoel met leuning zijn bij de traditionele seiza-houding de buikspieren wel degelijk mede verantwoordelijk voor het recht houden van de rug. Door aanspannen van de buikspieren wordt de lendelordose namelijk vlakker gemaakt. De buikspieren hebben dus een antagonistische functie ten opzichte van de paravertebrale spieren, die de rug hol zouden kunnen trekken. Stevig buikspieren zorgen bovendien voor een zekere intra-abdominale druk, waardoor het gewicht van het bovenlichaam niet alleen door de rug opgevangen hoeft te worden. Deze opvattingen hebben inmiddels geleid tot het gebruik van buikspierversterkende oefeningen bij rugklachten (o.a. bij de oefentherapie Cesar).

Het gevonden verband tussen de wijze van staan met meer gestrekte knieën en het meer voorkomen van lage rugklachten bij de Nederlandse vrouwen (p = 0,024) is evenwel minder eenvoudig te verklaren. Dit zou men als volgt kunnen zien: wanneer men in staande houding de knieën sterk strekt, zal het femur minder schuin naar achteren, maar verticaal of iets naar voren hellend komen te staan en dus het bekken iets naar voren komen. Dan zou ook het zwaartepunt van het lichaam wat naar voren verplaatst worden, ware het niet dat de neiging om naar voren te hellen gecompenseerd wordt door het achterover hangen van het bovenlichaam, hetgeen een versterking van de lendelordose geeft. Dit is te vergelijken met het dragen van hoge hakken onder de schoenen. Ook hierbij ziet men een sterke strekking van de knieën, gepaard gaande met een versterkte lendelordose. Hierdoor worden zowel de billen als de borst sterk geaccentueerd, een houding die in het modejargon wordt aangeduid als het ‘waist in-breast out’-principe.

Ook kan men zich voorstellen dat zowel het te zeer gestrekt zijn van de knieën als de sterke lendelordose beide het gevolg kunnen zijn van een algemene gespannen houding met verhoogde spierspanning van respectievelijk kuit- en rugspieren, als uiting van emotionele spanningen.

Publikaties die aantonen dat er geen oorzakelijk verband zou zijn tussen een versterkte lendelordose en rugklachten, zijn mij niet bekend. Graag ontvang ik van de heer Van den Bouwhuijsen nadere informatie hierover.

Druten, juni 1988,

De reactie van Schlemper et al. (1988;692-3) geeft mij aanleiding nogmaals te reageren om met name een aantal aspecten uit de bewegingsanalyse toe te lichten. In de knie-hielzit (‘seiza’-houding) zullen door de geflecteerde knieën de Mm. recti femores dusdanig worden gerekt dat het bekken naar voren zal worden gekanteld, althans het achteroverkantelen sterk zal worden bemoeilijkt. In deze positie de rechte en schuine buikspieren aanspannen zou ertoe leiden dat men met de neus vóór de knieën op de vloer neerkomt. Om dat te vermijden en om rechtop te blijven zitten, zal men de M. erector spinae aanspannen zowel lumbaal als thoracaal.

Een ieder die zelf probeert, niet als een zoutzak, maar in een ontspannen gestrekte positie in knie-hielzit te gaan zitten, zoals door Schlemper et al. in figuur 1 aangegeven, zal merken dat hij zijn onderrug in lordose brengt. Het is hierbij niet zinvol de intra-abdominale druk via de buikpers te verhogen. Dergelijke drukverhogingen ziet men voornamelijk bij zwaar tillen en het gunstige effect daarvan is twijfelachtig. Gewichtheffers blokkeren zelden of nooit hun adem (een voorwaarde voor intra-abdominale drukverhoging) maar ademen uit of schreeuwen.

Schlemper et al. zijn in hun reactie verderop het slachtoffer van het wijdverbreide misverstand dat het dragen van hoge hakken tot een versterkte lendelordose zou leiden. Daarbij geven zij nog aan dat bij hoge hakken overstrekking van de knieën optreedt; deze misvatting komt minder vaak voor. Wanneer men het staan op hoge hakken van onderaf opbouwt, dan zal de verhoogde hiel leiden tot meer plantaire flexie van de enkel, vervolgens tot enige flexiestand van de knieën (overstrekking zou tot voorovervallen leiden) en een overstrekte stand van de heupgewrichten (buiging van het heupgewricht (vooroverkanteling) leidt eveneens tot voorovervallen). Weiss concludeerde reeds in 1978 dat hakverhogingen en -verlagingen vrijwel geheel door de gewrichten van de onderste extremiteiten worden gecompenseerd.1

Er zijn mij geen onderzoekingen bekend die aantonen dat het dragen van hoge hakken tot versterking van de lendelordose zou leiden.

Hengelo, mei 1988,

Schlemper et al. hebben zich zeer veel te waarderen moeite getroost om een positieve bijdrage te leveren aan het probleem lage rugklachten (1987;2405-9). Met name het verband tussen zitgewoonten en rugklachten werd door hen bestudeerd. Dit is zeer interessant, vooral omdat bij de oosterse en westerse zithouding de positie van de lumbale wervelkolom sterk verschillend is. De westerse zithouding is sterk kyfotisch.1 De oosterse zithouding, de knie-hielzit (seiza-houding), is een principieel meer lordotische zithouding. Dat kyfotische westerse zithoudingen meer belastend zijn dan lordotische zithoudingen is door Andersson et al. met in vivo- en in vitro-discometrie wetenschappelijk aangetoond.2 De bevinding van Schlemper et al., dat de meer lordotische seiza-houding tot minder rugklachten aanleiding geeft dan de kyfotische westerse zithouding, correspondeert hier uitstekend mee.

Verbazingwekkend en spijtig voor henzelf tegelijk is het, dat zij, door een sterk bevooroordeelde instelling, tot de onjuiste conclusie komen dat een sterkere lordose en rugklachten een positieve correlatie zouden hebben.

Gaarne voldoen wij in dit verband aan het verzoek van Schlemper et al. (1988;692-3) om de onjuistheid van zijn ingenomen stellingen met nader wetenschappelijk onderzoek te staven.

1.Hoge hakken leiden tot meer lordose

Dit is onjuist; met wetenschappelijk onderzoek werd aangetoond dat hoge hakken tot minder lordose leiden en dat juist hakverlagingen tot meer lordose leiden.3

2.Een versterkte lordose leidt tot meer rugklachten

Dit is onjuist; uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dit niet. De lordose is niet positief gecorreleerd aan lage rugklachten.45

3.Buikspieroefeningen ontlasten de rug

Dit is onjuist; uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat buikspieroefeningen leiden tot zeer hoge discusbelastingen.6 De afkorting HNP staat niet geheel zonder reden voor de buikspieractiviteiten hoesten, niezen en persen of buikspieroefeningen.

4. Intra-abdominale drukverhoging met buikspieractiviteit ontlast de rug

Dit is onjuist, zoals Nachemson aantoonde met in vivo-discometrie.7 De rugbelasting wordt juist verhoogd met intra-abdominale drukverhoging; de hypothese van Bartelink en Morris uit 1957 blijkt onjuist, zoals dat wel vaker met hypothesen het geval is.

5. Het zitten met rugleuningen belast de rug extra omdat de buikspieren niet actief zijn

Dit is onjuist, met in vivo-discometrie is aangetoond dat gebruik van de rugleuning en lordose juist leidt tot de laagste belasting van de rug,2 niet in de laatste plaats omdat de buikspieren inactief zijn.

Gaarne eindigen wij met een uitspraak van Farfan. ‘Zowel lordose als kyfose kan aanleiding zijn tot rugklachten, lordose mogelijk meer als de rugklachten hun oorsprong in de facetgewrichten en foramina hebben en kyfose mogelijk meer als de rugklachten van oorsprong meer gerelateerd zijn aan beschadigingen van de discus’.

Voorhout, juni 1988,

Zoals wij hebben beschreven, is de seiza-houding een zithouding waarbij de rug recht wordt gehouden en dus geen lordotische houding zoals Bruggeman en Bruggeman ten onrechte stellen. Ten aanzien van het recht houden van de rug verschilt de seiza-houding niet wezenlijk van de lotushouding, die Schoberth beschreef.1 Overigens zijn volgens Andersson naast lordotische ook rechte zithoudingen minder belastend voor de discus dan de kyfotische westerse zithoudingen, maar dit zal velen nog niet voldoende overtuigen van het voordeel van de oosterse zithoudingen. De gewoonte om houdingen alleen te beoordelen aan de hand van discometrie, getuigt van een preoccupatie met de discus die geen recht doet aan het feit dat ook allerlei andere structuren in de rug, zoals ligamenten, facetgewrichten en spieren, oorzaak van rugpijn kunnen zijn. De hernia nuclei pulposi vormt slechts een klein percentage van alle rugklachten.

Een ieder die de betreffende artikelen aandachtig leest, zal bemerken dat de stellingen die Bruggeman en Bruggeman ons in de mond leggen, er niet in deze vorm in voorkomen. Ook uit het eigen onderzoek bleek het verband tussen lendelordose in staande houding en rugklachten niet significant te zijn (p > 0,1). Wij zouden dus hierover nooit zo'n stellige bewering durven doen als zij ons toeschrijven. Wij schreven erover als één van twee mogelijke hypothesen ter verklaring van het gevonden statistisch significante verband tussen sterke strekking van de knieën en rugklachten. Het onderzoek van Hansson et al., waaruit Bruggeman en Bruggeman generaliseren dat een versterkte lendelordose niet gecorreleerd zou zijn aan rugklachten, heeft alleen betrekking op mannen die zware lichamelijke arbeid verrichten. Dezelfde onderzoekers wijzen er bovendien op dat bij vrouwen een versterkte lendelordose vaker voorkomt dan bij mannen. Uit de epidemiologische gegevens van Valkenburg en Haanen kan men na statistische bewerking opmaken dat zowel bij vrouwen als bij mannen die ooit rugklachten hebben ervaren, een versterkte lendelordose wel degelijk significant vaker voorkomt dan bij degenen zonder rugklachten (p < 0,001; χ2-toets).2 Dat een dagelijkse staande houding met een versterkte lendelordose bij vrouwen kan leiden tot meer rugklachten is weliswaar nog niet ondubbelzinnig aangetoond, maar het tegendeel evenmin.

De conclusie van Bruggeman en Bruggeman dat de veronderstelling ‘hoge hakken leiden tot meer lordose’ onjuist zou zijn, wordt slechts ondersteund door één enkele studie van Bendix et al. waaraan zij refereren. Ander wetenschappelijk onderzoek met meer proefpersonen en een preciezere manier van meten van de lendelordose toonde wel degelijk aan dat in ruim 75% van de gevallen hoge hakken samengaan met een versterking van de lendelordose.3 Ook hierover is dus het laatste woord nog niet gesproken.

De hypothese van Bartelink dat een zekere intra-abdominale druk de rug ontlast bij activiteiten zoals voorover bukken en tillen wordt juist bevestigd door het onderzoek van Nachemson et al. dat Bruggeman en Bruggeman aanhalen. Zij concluderen dan ook: ‘Our study does not show that intraabdominal pressurization fails to unload the spine’. De inhoud van hun artikelen wordt door Bruggeman en Bruggeman kennelijk verkeerd begrepen. Nachemson is juist een fervent voorstander van isometrische buikspierversterkende oefeningen bij de behandeling van patiënten met rugklachten, zowel op grond van deze hypothese als op basis van goede klinische resultaten.4 Het gaat er daarbij niet om dat tijdens de oefeningen de druk in de discus kortdurend verhoogd kan zijn, maar dat door het verkrijgen van steviger buikspieren de rug op de lange duur ontlast wordt, met name tijdens activiteiten zoals bukken en tillen. Het zitten op stoelen met rugleuningen komt dus op de lange duur door verwaarlozing van de buikspieren de rug niet ten goede. Dit is een argument ten voordele van de seiza-houding.