Van statusvoering naar wetenschappelijk onderzoek

Medisch-wetenschappelijk onderzoek is vandaag de dag niet alleen divers van aard – het omvat zowel observationele als experimentele studies – het wordt ook door steeds meer verschillende partijen uitgevoerd. Zijn het van oudsher voornamelijk de, al dan niet academische, ziekenhuizen die zich met de medische wetenschap bezighouden, tegenwoordig verrichten ook andere zorginstellingen, zoals huisartsenpraktijken, ggz-instellingen, apotheken en preklinische onderzoekscentra, medisch-wetenschappelijk onderzoek. Voor al dit onderzoek zijn valide en betrouwbare gegevens nodig.

In deze bijdrage schetsen we kort de context van hergebruik van gegevens uit elektronische zorgdossiers die in vrijwel alle zorginstellingen de papieren statusvoering hebben vervangen. Tevens inventariseren we belemmeringen en kansen van het zo goed mogelijk benutten van deze informatiesystemen als essentiële bron voor de wetenschap.

Context

Elektronische zorgdossiers dienen primair ter verslaglegging van de patiëntenzorg. Op geleide van de klinische context bepaalt de zorgverlener welke gegevens in het dossier worden opgenomen en hoe deze worden vastgelegd. Dit gebeurt deels in gestructureerde velden, deels als ongestructureerde informatie zoals verslagen, brieven, beeldmateriaal of gescande formulieren. Patiëntgegevens zijn niet alleen essentieel voor het verlenen van goede zorg, maar ook binnen het medisch-wetenschappelijk onderzoek vervullen ze een belangrijke rol. Onderzoek met patiëntendossiers (‘statusonderzoek’) lijkt binnen het domein van de medische wetenschap zelfs een steeds belangrijkere rol te vervullen omdat er naast gerandomiseerde studies met strikt geselecteerde patiëntengroepen ook kennis nodig is over de gezondheid van grotere, gevarieerdere patiëntenpopulaties. Kortom, er is ook bewijs uit de ‘echte wereld’ (‘real-world evidence’) gevraagd op basis van de grotere variatie in patiënten en zorgverlening in de dagelijkse praktijk.1-3

Bij statusonderzoek worden de gegevens van een geselecteerde patiëntengroep verzameld en geanalyseerd, bijvoorbeeld van patiënten met een bepaalde aandoening of die een specifieke interventie hebben ondergaan. Van oudsher werden de benodigde gegevens handmatig overgenomen in een aparte, voor onderzoek bestemde database. Nu vrijwel alle zorginstellingen een elektronisch dossier hebben ingevoerd, is een logische vervolgstap de daarin opgeslagen gegevens ook langs elektronische weg te verzamelen. Dat betekent dat het traject voor hergebruik van zorginformatie zo moet worden ingericht dat patiëntgegevens op eenvoudige en uiteraard juridisch verantwoorde wijze voor onderzoek kunnen worden ingezien en ter beschikking kunnen worden gesteld.

Bij inzage gaat het in de regel om handmatige raadpleging van elektronisch vastgelegde dossiergegevens in een niet of beperkt gestructureerd format. Bij terbeschikkingstelling gaat het doorgaans om het elektronisch aanleveren van een gestructureerde, al dan niet geanonimiseerde, gegevensset. Deze wordt vervolgens, net als voorheen, in een aparte onderzoeksdatabase opgeslagen en geschikt gemaakt voor analyse en rapportage.

Het optimaal gebruiken of hergebruiken van bestaande patiëntgegevens wordt al enige tijd gestimuleerd door programma’s zoals ‘Registratie aan de bron’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nictiz en de nationale biobankinfrastructuur BBMRI-NL met cohorten als Parelsnoer en Lifelines. Een recente ontwikkeling is dat publieke organisaties die wetenschappelijk onderzoek financieren, zoals ZonMw en de Europese Commissie, hergebruik van nieuw verzamelde onderzoeksgegevens als subsidievoorwaarde hanteren, om de wetenschappelijke opbrengsten van onderzoeksgelden te maximaliseren.

Belemmeringen

Kwaliteit en beschikbaarheid van gegevens

Het langs elektronische weg ontsluiten en hergebruiken van patiëntgegevens biedt een mooie kans om met dezelfde of zelfs minder middelen meer wetenschappelijk onderzoek te kunnen doen. De verwachtingen hiervan mogen echter voorlopig niet al te hooggespannen zijn.4,5 Met name de kwaliteit van de in de patiëntendossiers opgeslagen gegevens schiet tekort.6 Zo ontbreken de benodigde gegevens nogal eens, hetzij omdat het dossier het betreffende gegevensveld niet bevat, hetzij omdat het gegevensveld niet of onvolledig is ingevuld. De reden voor dat laatste kan zijn dat de gegevens niet relevant waren voor het zorgproces van de betrokken patiënt. Basale gegevens als de diagnose of behandeling worden in de regel consistenter en completer vastgelegd dan follow-upinformatie als bijwerkingen, complicaties en mortaliteit.

Een ander, minstens zo groot probleem is dat bepaalde gegevens wel in het patiëntendossier zijn opgenomen, maar dat ze niet op een eenduidige wijze werden geregistreerd. In de huidige zorgpraktijk lopen de manieren om gegevens te classificeren uiteen, soms in grote mate. Wordt voor diagnostische classificaties gebruikgemaakt van een internationale standaard, bijvoorbeeld de ‘International statistical classification of diseases and related health problems’ (ICD), voor veel andere gegevens zijn dergelijke classificaties veelal niet gestandaardiseerd. Denk daarbij aan algemene patiëntgegevens zoals burgerlijke staat, opleiding, arbeidsstatus en etnische achtergrond, en aan klinische gegevens die een verdere detaillering geven van de gezondheidstoestand of de verleende zorg, of die samenhangen met de lokale organisatiestructuur.

Ook kunnen gegevensdefinities in de loop der tijd veranderen, bijvoorbeeld door wijzigingen in de standaarden of door herinrichting van de dossiers.

Het is mogelijk dat achter een schijnbaar eenduidig gegeven verschillende betekenissen schuilgaan. Zo kan het gegeven ‘lichaamstemperatuur’ op verschillende manieren zijn gemeten – rectaal, oraal et cetera – of op verschillende wijzen zijn geclassificeerd – ‘koortsig’, ‘koorts’, ‘ernstige koorts’ en dergelijke.

Los van het ontbreken van gegevens of een tekortschietende kwaliteit hiervan, kan het binnen de context van het wetenschappelijk onderzoek lastig zijn de benodigde gegevens te vinden. Dit speelt met name als deze zich niet in een gestructureerd gegevensveld bevinden, maar in vrije tekstvelden.

Ten slotte is van gegevens niet altijd duidelijk of deze samenhangen met een bepaald tijdstip of een bepaalde gebeurtenis. Is bijvoorbeeld een diagnostische interventie uitgevoerd na en op basis van een afwijkende laboratoriumbepaling? Of zijn opgevraagde laboratoriumgegevens een standaardprocedure bij die diagnostiek?

Privacywetgeving

Wordt statusonderzoek ook belemmerd door de hiervoor geldende privacywetgeving? Bij onderzoek met gegevens die werkelijk anoniem zijn speelt dat probleem in elk geval niet: dergelijk gegevensgebruik valt niet onder de privacywetgeving, waaronder de op 25 mei 2018 in werking tredende Algemene Verordening Gegevensbescherming van de Europese Unie. Overigens is een gegevensset alleen anoniem in de zin van die privacywetgeving als deze geen enkel identificerend kenmerk meer bevat en spontane herkenning of identificatie van personen via bestandsvergelijking redelijkerwijze is uitgesloten. Dit is slechts zelden het geval, zeker bij ongestructureerde gegevens in de vorm van gescande brieven, verslagen en andere documenten.

Hergebruik van herleidbare patiëntgegevens valt wel onder de privacywetgeving, in het bijzonder de artikelen 457 en 458 van de regeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, opgenomen in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. Daaruit volgt – als hoofdregel – dat toestemming nodig is van patiënten als men hun medische gegevens voor onderzoek wil verzamelen en gebruiken. Alleen wanneer de onderzoeker ook de behandelaar van de patiënt is en toch al toegang tot zijn of haar medisch dossier heeft, geldt dat uitgangspunt niet. Het zal echter zelden zo zijn dat een onderzoeker met alle onderzoeksdeelnemers een behandelrelatie heeft.

Uit de genoemde bepalingen van het Burgerlijk Wetboek volgt echter ook dat in bepaalde situaties en onder bepaalde voorwaarden van de toestemmingsvereiste mag worden afgeweken. Er kunnen zich immers situaties voordoen waarin het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is (patiënten zijn overleden of verhuisd) of in redelijkheid niet kan worden verlangd (grote aantallen patiënten, grote kans op non-respons). Bij een beroep op de tweede uitzondering vereist de wet dat de gegevens worden gecodeerd alvorens ze worden ingezien of ontsloten. In beide situaties geldt als belangrijkste randvoorwaarde dat patiënten op de hoogte moeten zijn van de mogelijkheid van hergebruik van hun gegevens voor onderzoek en dat ze daar op elk moment bezwaar tegen kunnen maken.

Vanwege de ruimte die de wetgeving laat voor afwijking van het toestemmingsvereiste, zien we op dat vlak niet direct belemmeringen voor statusonderzoek. In de onderzoekspraktijk doet zich echter wel een ander probleem voor, namelijk dat de zorginstellingen de hierboven beschreven regels op verschillende manieren uitleggen. Ook de procedures die moeten worden doorlopen, variëren van instelling tot instelling. In het ene ziekenhuis wordt hergebruik van zorggegevens getoetst, in het andere niet. Dit alles levert met name problemen op bij onderzoek waar zorggegevens van meerdere instellingen afkomstig zijn.

Kansen

Betere gegevensverzameling en infrastructuur

Het ontbreken van eenduidige registratiestandaarden, waaronder gestandaardiseerde gegevenssets, doet zich het meest voelen bij statusonderzoek waarbij meerdere instellingen zijn betrokken; hun gegevenssets kunnen hierdoor vaak niet of nauwelijks worden samengevoegd. Een toenemende protocollering van de zorg en het feit dat elke zorginstelling bezig is met het inrichten of herinrichten van het elektronisch dossier biedt op het vlak van gegevensontsluiting voor onderzoek evidente kansen.

De ‘Basisgegevensset zorg’ van het programma ‘Registratie aan de bron’ beschrijft al wat er van het zorgproces van de patiënt moet worden vastgelegd. Per discipline zouden aanvullend – en verplicht – minimale gegevenssets gedefinieerd kunnen worden, waarin voor iedere patiënt altijd bepaalde gegevens worden vastgelegd. Door deze in zorgdossiers in te bouwen worden de gegevensuitwisseling en de opzet van cohorten op nationale schaal vergemakkelijkt. Uiteraard moet ruimte blijven bestaan om niet-gestructureerde contextinformatie vast te leggen en moeten de voordelen van extra registratie worden afgewogen tegen de mogelijke vermindering van contacttijd met de patiënt.

Als patiëntgegevens volgens algemene standaarden zijn gedefinieerd en goed toegankelijk zijn, kunnen ze niet alleen beter hun primaire verslagleggingsfunctie vervullen, maar ook optimaal worden hergebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.7 Overigens kan ook het gerandomiseerde onderzoek daarvan profiteren.

Tegelijkertijd zijn er steeds meer initiatieven met vrijetekstanalyse, waarbij ‘natural language processing’-software ongestructureerde informatie kan screenen aan de hand van opgegeven zoektermen. Omdat veel informatie mogelijk verborgen blijft in ongestructureerde velden en omdat deze werkwijze anonieme output kan leveren, biedt met name deze techniek goede mogelijkheden voor de toekomst.8

Voor het veilig uitwisselen van gecodeerde gegevenssets zou bij voorkeur één landelijke dienst moeten worden ingericht. Via eenduidige gegevensdefinities, -verzameling en het gereedmaken van gegevens voor hergebruik zal maximale benutting van zorggegevens mogelijk zijn. Zo wordt tevens de basis gelegd voor een koppeling tussen de elektronische registraties van ziekenhuizen, huisartsen en andere zorginstellingen. Gelet op initiatieven als het Engelse ‘care.data’ moeten we er overigens wel alert op zijn dat zulke koppelingen, al zijn ze binnen de wettelijke kaders uitgevoerd, extra risico’s voor privacy en gegevensbeveiliging kunnen opleveren.9

Juridische randvoorwaarden

Aangezien het vragen van toestemming aan patiënten voor hergebruik van hun gegevens voor onderzoek de hoofdregel is, zou meer aandacht moeten worden besteed aan de hiervoor gehanteerde procedures binnen zorginstellingen. Patiënten kan al bij binnenkomst – beter dan nu vaak het geval is – worden duidelijk gemaakt hoe belangrijk statusonderzoek is voor de kwaliteitsverbetering binnen de zorg en dat daarvoor hun toestemming wordt gevraagd, maar ook dat ze erop mogen vertrouwen dat hun privacy goed wordt beschermd.

We veronderstellen dat de meeste patiënten, mits goed geïnformeerd over alle relevante aspecten van dit soort onderzoek, zoals de getroffen privacy waarborgen, er geen probleem mee zullen hebben daaraan hun medewerking te verlenen. Sommige zorginstellingen overwegen nu al om zo’n ‘opt-in’-systeem aan de poort in te voeren. Ook wordt al enige tijd gewerkt aan meer uniformiteit in regels en procedures voor statusonderzoek binnen de ziekenhuizen, en dat resulteert wellicht op niet al te lange termijn in landelijke uitgangspunten en richtlijnen.

Tot besluit

Er zijn verschillende kansen om de potentie van elektronische zorgdossiers voor wetenschappelijk onderzoek zo goed mogelijk te kunnen benutten, zoals het standaardiseren van vastgelegde gegevens, het verbeteren van de registratiekwaliteit, het investeren in een gedegen, landelijk gecoördineerde ICT-infrastructuur en het – via een transparante informed-consentprocedure ‘aan de poort’ – bewerkstellingen van vertrouwen in wetenschappelijk onderzoek bij patiënten. Gelet op het steeds grootschaliger karakter van veel van het onderzoek zouden zorginstellingen op dit gebied veel meer moeten samenwerken en afstemmen in plaats van elk voor zich het wiel opnieuw uit te vinden.

Op de schouders van beroepsverenigingen, onderzoeksorganisaties en ziekenhuizen rust de verantwoordelijkheid om te komen tot eenduidige en volledige gegevenssets, een geharmoniseerde gegevensextractie-infrastructuur en zo veel mogelijk eensluidende opvattingen over uitleg en toepassing van de juridische randvoorwaarden.

Recentelijk heeft een aantal initiatieven op het gebied van biobanking, ICT-infrastructuur en gegevensverzameling zich verenigd in Health-RI (www.healthri.nl). Deze organisatie beoogt een nationale, multidisciplinaire onderzoeksinfrastructuur ten behoeve van een steeds meer gepersonaliseerde gezondheidszorg. Zulke initiatieven vormen een goede opmaat, maar mogen wat ons betreft veel krachtiger worden ondersteund door subsidiegevers en zorginstellingen. Daarnaast zal op het snijvlak van patiëntenzorg, wetenschap en ICT binnen elke organisatie op bestuurlijk niveau draagvlak en regie nodig zijn om toe te zien op beleid, besluitvorming en uitvoering van deze initiatieven.