artikel
Enkele jaren geleden heb ik meegewerkt aan het boekje Dit nooit meer van Matthijs Buikema. Het is een verzameling interviews waarin artsen vertellen over een fout die zij gemaakt hebben en die hen diep geraakt heeft. Ik moet toegeven dat ik, toen het boekje uitkwam en dit op het achtuurjournaal ook nog eens breed uitgemeten werd, wel een beetje opzag tegen de reacties die dat zou uitlokken. Je vraagt je ook onmiddellijk af of patiënten niet wat minder vertrouwen in je krijgen. Deze angst bleek echter volledig ongegrond en degenen die de uitzending of het boekje gezien hadden, reageerden juist heel positief. Openheid over fouten hoeft dus helemaal niet bedreigend te zijn.
Gelukkig gebeurt er al veel om constructief met fouten om te gaan en het veilig melden van incidenten in het ziekenhuis gaat al veel beter dan een kwart eeuw geleden toen de eerste zogenaamde FONA(fouten, ongevallen en ‘near accidents’)-commissies werden opgericht. Uitgangspunt bij dit alles is dat goed geanalyseerd moet worden hoe een fout tot stand gekomen is en wat er gedaan kan worden om dit in de toekomst te voorkomen. Helaas speelt op de achtergrond bij velen toch nog de angst voor de Inspectie of de claimende maatschappij. Er is immers een merkwaardige paradox zichtbaar. Aan de ene kant de roep om openheid over fouten en het zinvol daarmee omgaan en aan de andere kant een ‘name and shame’-cultuur waarin geen enkele fout meer getolereerd wordt en waarin meer aandacht wordt gegeven aan sancties dan aan verbetering van processen.
Het getuigt dan ook wel van moed dat Heleen de Vries en Arjen Noordzij in dit nummer van het tijdschrift een patiënt beschrijven bij wie een aantal zaken niet zo zijn gelopen als had gemoeten (A5608). Aan de hand van een systematische foutenanalyse geven zij ons inzicht in hoe en waar het mis kan gaan. Interessant is dat het juist de anamnese was die de behandelaars op het juiste spoor had kunnen brengen en deze anamnese was in het onderhavige geval onvolledig. Dergelijke beschrijvingen zijn van groot belang en als redactie willen wij ook graag onze kolommen wat vaker ter beschikking stellen voor dit soort foutenanalyses. Schroomt u vooral niet om hieraan mee te werken. Wij zijn altijd bereid mee te denken over een geschikte vorm als dat nodig mocht zijn. Van fouten kun je niet alleen veel leren, je moet er ook veel van leren.
Reacties