Van doorgeefpil tot darkweb-bestelling

Een man belt 112 vanwege hartkloppingen en een veranderde kleurwaarneming – alles is groen. Enkele uren daarvoor heeft hij Kamagra gebruikt. Dit erectiemiddel is in de EU niet geregistreerd, de herkomst van de tabletten die de man nam is daardoor niet duidelijk. Kamagra bevat volgens de fabrikant dezelfde werkzame stof als Viagra – sildenafil – en daarvan zijn hartkloppingen en verstoorde kleurwaarneming bekende bijwerkingen, zeker bij overdosering. De aanbevolen dosering sildenafil bij een erectiestoornis is één tablet van 50 mg, maximaal eenmaal daags. De man heeft die nacht vier tabletten genomen. Hoeveel sildenafil hij daarmee heeft binnengekregen, is niet duidelijk; hij heeft het middel immers illegaal verkregen, het zou ook een vervalsing kunnen zijn.

Kamagra wordt veel aangeboden in het illegale circuit. Volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), die de cijfers sinds 2016 bijhoudt, maken erectiemiddelen naar schatting de helft uit van de hoeveelheid in beslag genomen medicijnen in Nederland. Uit rioolwateronderzoek blijkt dat de middelen ook gul worden ingenomen: ongeveer 80% van de sildenafil die een paar jaar geleden werd aangetroffen in het rioolwater, kon niet verklaard worden uit de voorschriften, weet Bastiaan Venhuis, senior scientific officer bij het RIVM. ‘Dat zijn tienduizenden Nederlanders die sildenafil uit de illegale handel gebruiken.’ De man uit de casus is dus zeker geen eenling.

Zorgelijk is dat niet alleen de hoeveelheid medicijnen die de Nederlandse opsporingsdiensten in beslag neemt jaar na jaar groeit, maar ook het aanbod. Inmiddels is de handel kennelijk erg lucratief geworden. Zo lucratief ‘dat het voor veel criminelen een belangrijke activiteit lijkt te zijn geworden,’ zei Tom Zwaan, teammanager Farmaceutische Producten bij IGJ, begin mei 2023 in het online magazine voor de handhavingsbranche Toezine.

Verboden, vervalst of verduisterd

Er zijn grofweg drie vormen van illegale medicijnenhandel. Ten eerste is er de verkoop van medicijnen waarvoor geen handelsvergunning is verleend. De Kamagra die de man uit de casus had gebruikt, is in Nederland verboden. Daarmee handelde de aanbieder in overtreding met de Geneesmiddelenwet. Deze wet verbiedt ook de verkoop van vervalste medicijnen: een tweede vorm van illegale medicijnenhandel (zie kader ‘Verificatiesysteem tegen vervalsingen’ rechts bovenaan de pagina). Ten derde is het verboden zonder vergunning legitieme medicijnen te distribueren.

Deze laatste vorm van wetsovertreding komt volgens de IGJ in Nederland het meest voor. ‘We zien steeds meer aanbod van geneesmiddelen die uit reguliere Nederlandse kanalen afkomstig zijn,’ laat Bas van der Heide, coördinerend specialistisch inspecteur van de IGJ, weten. ‘Van de geneesmiddelen die onder de Opiumwet vallen, is de afgelopen jaren zelfs vrijwel álles vanuit de legale Nederlandse distributieketen “weggelekt”. Dat kunnen we zien aan de verpakkingen van de receptplichtige medicijnen die worden aangetroffen.’

Vaak gaat het om medicijnen die ergens in de distributieketen zijn gestolen. In 2018 schetsten auteurs van onderzoeksbureau Beke daarvan al voorbeelden in hun boek Een bittere pil: ‘Denk aan een apotheker die middelen uit de voorraad haalt, een bezorger die bij elke bestelling een doosje achterhoudt of een magazijnmedewerker bij een groothandel die een hele pallet met medicijnen laat verdwijnen.’1

Zo werd een Utrechtse apotheker in 2020 veroordeeld voor de illegale verkoop van door hem verduisterde medicijnen. En in 2018 bleken twee Amersfoorters medicijnen als oxycodon en temazepam te verkopen die ze hadden gestolen van een afvalverwerkingsbedrijf dat overtollige medicijnen van particulieren ter vernietiging inzamelde.

Ook het gratis doorschuiven van medicijnen in de privésfeer valt onder de noemer ‘distribueren zonder vergunning’. Zo gebruikte in 2021 bijna 1 op de 20 studenten ten minste één keer zonder voorschrift ADHD-medicijnen; middelen die receptplichtig zijn én op lijst I van de Opiumwet staan. Ze worden veelal via vrienden of familieleden verkregen en weinig online of via dealers verkocht.2 Het is echter ook strafbaar deze middelen onterecht in bezit te hebben. Een huisarts die overgebleven medicijnen aan een arme patiënt geeft, overtreedt eveneens de wet.

Risico voor de volksgezondheid

Zoals gezegd maken erectiemiddelen ongeveer de helft uit van de inbeslaggenomen geneesmiddelen. Zo’n 25% van de inbeslaggenomen geneesmiddelen valt onder de Opiumwet en zo’n 25% is dopinggerelateerd.

Veelgebruikte dopingmiddelen zijn anabole steroïden en afslankmiddelen. Een voorbeeld van die laatste categorie is Iomax, een middel dat in Nederland illegaal is, maar dat veel via sociale media verhandeld wordt. Op het etiket staat doorgaans geen informatie over de samenstelling, maar in het verleden is er bij laboratoriumanalyses herhaaldelijk amfetamine in aangetroffen.3

Welke problemen dat kan opleveren, blijkt uit de tientallen casussen die het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) in de afgelopen jaren heeft ontvangen over Iomax. Daarbij worden er klachten gemeld zoals hartkloppingen, pijn op de borst, hyperventilatie en in sommige gevallen zelfs hartproblemen of leverfunctiestoornissen. Ook het acuut stoppen met dit soort middelen kan risico’s met zich meebrengen, blijkt onder andere uit een casus van een volwassen vrouw die langdurig zes tabletten Iomax per dag gebruikte. Ze wilde stoppen met het middel, maar tijdens het afbouwen ervoer ze onrust en hartkloppingen, die verminderden als ze een tablet nam. Daarop zocht ze medische hulp. Waarschijnlijk waren haar klachten ontwenningsverschijnselen. Onder medische begeleiding stopte ze met de Iomax.

Ondanks de ongewenste gevolgen die illegale medicijnhandel kan hebben, is het aantal meldingen van gezondheidsschade beperkt. Het NVIC laat weten dat het in 2022 ongeveer 270 telefonische vragen kreeg naar aanleiding van gezondheidsklachten door het gebruik van illegale geneesmiddelen. Het ging daarbij wel om geneesmiddelen in de breedste zin van het woord; de meeste vragen kreeg het NVIC over ‘designer’-benzodiazepinen en stimulerende sport- of afslankmiddelen. Maar er werden ook diverse meldingen gedaan over middelen die erectiebevorderend zijn of antihistaminica bevatten.

Dat er niet meer meldingen bij het NVIC zijn, komt wellicht doordat Nederland geen meldplicht kent voor illegale medicijnhandel. Er zijn echter genoeg redenen om aan te nemen dat de handel een risico vormt voor de volksgezondheid. Om te beginnen al omdat, zoals Van der Heide van de IGJ het verwoordt, ‘de middelen die mensen zelf aanschaffen, meestal om evidente redenen terughoudend of níet worden voorgeschreven’.

Verder kunnen vervalste geneesmiddelen vervuild zijn en is niet altijd bekend welke werkzame stof erin zit, en hoeveel daarvan. De samenstelling stemt namelijk lang niet altijd overeen met wat er op de verpakking staat. Uit Nederlands onderzoek bleek bijvoorbeeld dat 53% van de samples die deelnemers aan een onderzoek naar gebruik van anabole androgene steroïden (AAS) inleverden, (ook) andere AAS bevatte dan op het etiket stond.4 En vooral in illegale erectiemiddelen blijkt vaak meer van de werkzame stof aanwezig dan erin hoort te zitten, weet Van der Heide. Daarnaast betreft het vaak zogenaamde ‘schaamtemiddelen’ die mensen om die reden liever zelf aanschaffen. Als het dan misgaat of er ontstaan bijwerkingen, is men terughoudend dat te melden.

Tot slot gaat de verstrekking buiten het reguliere systeem om, waardoor arts en apotheker ook niet weten welke middelen een patiënt gebruikt. Er is daardoor geen zicht op interacties met andere medicatie, invloed op rijvaardigheid of gedrag, et cetera.

Daarnaast komt het vaak voor dat men geneesmiddelen online bestelt en betaalt, maar nooit geleverd krijgt: oplichting dus. Ook dit wordt zelden gemeld.

De omvang van de handel

De risico’s kunnen dus aanzienlijk zijn, maar wat is de omvang van de illegale handel? Harde cijfers ontbreken ook hier, maar in 2018 kwamen Nederlandse criminologen tot de schatting dat zo’n 3,3% van de Nederlandse bevolking minstens één keer illegale medicijnen heeft aangeschaft.5 Hoewel de offlinehandel volgens dit onderzoek levendig blijft, is de rol van het internet groot en groeiend. Maar hoeveel er precies wordt verhandeld via het ‘dark web’ en sociale media, is lastig te zeggen. Niet altijd schaffen mensen online overigens bewust illegale medicijnen aan. Het lijkt erop dat een deel van de onlinebestellers het lastig vindt legale van illegale handel te onderscheiden (figuur).

Figuur

Logo legale online apotheken

Als meldpunt voor de illegale handel in geneesmiddelen constateert de IGJ een toename van het aantal meldingen van de Nationale Politie, Douane, Fiscale Inlichtingen- en Opsporingsdienst en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Zo hield de douane in 2019 ruim 4500 poststukken met illegale geneesmiddelen tegen.

De inhoud van die postzendingen gaat met de actualiteit mee. Tijdens de coronapandemie werden bijvoorbeeld geneesmiddelen aangetroffen met een vermeende werkzaamheid tegen covid-19. In de VS lijkt de online aanschaf van anti-obesitasmedicijnen een vlucht te nemen, maar die spelen volgens Van der Heide van de IGJ in Nederland vooralsnog geen prominente rol bij de inbeslaggenomen geneesmiddelen. ‘Wel zien we meer aandacht voor en een groei in het aanbod van middelen tegen overgewicht op online-kanalen. We zijn intussen ook al meldingen aan het onderzoeken.’

Hoeveel geld er in de illegale medicijnhandel omgaat, is ook moeilijk te zeggen. Maar het lijkt erop dat de omzet flink kan zijn. Terwijl één tablet temazepam in de apotheek bijvoorbeeld circa 14 cent kost , wordt volgens Van der Heide van de IGJ een verpakking slaapmiddelen in het illegale circuit voor ongeveer € 50 te koop aangeboden. Alleen al aan vervalste geneesmiddelen werd in 2017 voor een straatwaarde van 51 miljoen in beslag genomen (zie kader ‘Verificatiesysteem tegen vervalsingen’ rechts bovenaan de pagina).

Illegale medicijnhandel blijkt soms verweven met andere vormen van criminaliteit. Zo werd eind 2022 in Amsterdam een souvenirwinkel gesloten die naast softdrugs verschillende soorten medicijnen verkocht – vooral erectiemiddelen. De vondst van een partij illegale medicijnen is doorgaans zelfs ‘bijvangst’ van een huiszoeking vanwege wapens, zwart geld of drugs, vertelt Van der Heide.

Handhavingsproblemen

Dat de opsporing van illegale medicijnen vooral reactief van aard is, komt doordat allerlei factoren actieve opsporing in de weg staan. Een daarvan is het internationale karakter van de handel. Zo vertelt internist-endocrinoloog Pim de Ronde van het Spaarne Gasthuis dat uit een inventarisatie bij hun Anabolenpoli in 2015 bleek dat ongeveer de helft van de AAS uit Nederlandse productiefaciliteiten kwamen. De andere helft kwam uit Azië en Oost-Europa.

Die internationale routes bevinden zich buiten het bereik van de IGJ. Maar, vertelt Van der Heide: ‘In internationale samenwerking treedt de IGJ er wel tegen op, bijvoorbeeld door deelname aan een jaarlijkse actieweek van Interpol op dit gebied.’ In juni 2022 werd wereldwijd voor 11 miljoen dollar aan illegale geneesmiddelen en medische producten in beslag genomen. In juli 2023 was er in Nederland een actieweek die specifiek op illegale afslankmiddelen gericht was. De NVWA nam die week zo’n 8000 capsules en tabletten in beslag, waaronder veel Iomax.

Voor de IGJ ligt de focus bij de opsporing primair op de middelen die het grootste gevaar voor de volksgezondheid opleveren, zoals geneesmiddelen die onder de Opiumwet vallen. Van der Heide: ‘De handel daarin wordt in stand gehouden door de vaak verslavende werking daarvan.’

Naast het opsporen en in beslag nemen van fysieke producten wordt er ook gewerkt aan de aanpak van het (online) aanbod zelf. Dat kent ook de nodige obstakels. Van der Heide: ‘Online aanbieders van illegale geneesmiddelen hebben er belang bij zichzelf digitaal te verbergen. Vaak maken ze voor hun website gebruik van hostingsbedrijven in het buitenland. Er zijn ook bedrijven die aanbieden om tegen betaling de gegevens van de website-eigenaren te “verbergen”.’

De IGJ heeft niet de bevoegdheid om zelf actief websites uit de lucht te halen. Wel is de inspectie onlangs een samenwerking met Marktplaats aangegaan en slaagt ze er naar eigen zeggen vaker in websites te laten sluiten op basis van zogeheten ‘notice and take down’-verzoeken aan hostingsbedrijven en domeinnaambeheerders. Van der Heide: ‘We wijzen die bedrijven dan op dat wat zij in hun eigen leveringsvoorwaarden hebben opgenomen.’

Voor de handhaving blijft de IGJ echter afhankelijk van meldingen. Des te belangrijker dat artsen alert zijn op patiënten met symptomen die mogelijk veroorzaakt zijn door illegale medicijnen (zie kader ‘Melden en informatie’ rechts bovenaan de pagina).

In de praktijk

Wat kan voor een arts zoal reden zijn om bij een patiënt aan gebruik van illegale medicijnen te denken? Dat valt lastig te zeggen; bijwerkingen zijn vaak onvoldoende specifiek om echt op te vallen. Al is het op de Anabolenpoli eenvoudig. Daar weten ze dat de middelen die patiënten gebruikten per definitie illegaal zijn, zegt internist-endocrinoloog Pim de Ronde van het Spaarne Gasthuis. ‘Dus daar hoeven we echt niet verder naar te vragen.’

In de verslavingszorg is dat echter geen gegeven. Maar als je een cliënt er neutraal en open naar vraagt, krijg je meestal ook wel een eerlijk antwoord, zegt Loes Hanck, verslavingsarts bij Jellinek. Zijzelf vraagt altijd naar de voorschrijver. ‘En dus ook of er überhaupt een voorschrijver is. Vaak blijkt dan dat de middelen die een patiënt gebruikt van internet komen. Maar ook wel eens van de buurvrouw of van een overleden partner.’

Volgens Hanck ziet élke arts patiënten die illegale medicijnen gebruiken. Ter illustratie wijst ze op een review uit 2014 waarin staat beschreven dat 5 tot 52% van de mensen wel eens de ‘voorgeschreven medicatie voor niet-recreationele doeleinden’ van iemand anders gebruikt en dat van de mensen die zulke medicatie voorgeschreven kreeg, 6 tot 23% deze wel eens met iemand anders deelt.6 Begin er dus gewoon over, zegt ze: ‘Artsen vragen ook of patiënten medicatie op recept krijgen of zelfzorgmiddelen gebruiken. Daar zouden ze de vraag aan kunnen toevoegen of ze wel eens medicatie gebruiken die níet aan hen is voorgeschreven.’

Chantal Roelen, toxicoloog bij het NVIC, denkt er net zo over. ‘Het is bij elke patiënt wenselijk een anamnese af te nemen met betrekking tot aangeschafte middelen. Ongeacht de leeftijd of doelgroep, want elke patiëntgroep heeft zo zijn eigen risico’s.’ Jongvolwassenen zijn bijvoorbeeld eerder geneigd om sport- of afslankmiddelen te gebruiken dan ouderen, en libidoversterkende of erectogene middelen worden voornamelijk door volwassen mannen gebruikt. ‘Maar er zijn altijd uitzonderingen op de regel.’

Bij de anamnese zouden artsen volgens Roelen ook specifiek moeten doorvragen naar bijvoorbeeld kruidenmiddelen, vitaminen en sport- of afslankmiddelen. ‘Omdat mensen die vaak niet als medicatie of supplement classificeren. Patiënten hebben vaak niet door welke effecten zulke middelen kunnen hebben.’