Urineblaasreconstructie uit ileum na cystectomie

Heerlen, oktober 1989,

Met belangstelling las ik het artikel van Langemeyer en Ferwerda (1989;1602-5). Het terminale ileum is voor urologen een bekend gedeelte van de tractus digestivus. Het is bij uitstek geschikt voor herstel, augmentatie of deviatie van de urinewegen. Vooral in de laatste jaren wordt dit gedeelte in toenemende mate gebruikt voor reconstructie van de urineblaas.12 Mogelijk wordt het gebruik, of beter misbruik, van dit segment in de hand gewerkt omdat in een bekend urologisch handboek deze techniek uitvoerig wordt beschreven.3

Dit segment heeft echter een belangrijke functie in de enterohepatische kringloop en de resorptie van vitamine B12. Het kan dan ook niet ongestraft uit de tractus digestivus worden verwijderd. Go et al. hebben dat aangetoond en hiervan melding gemaakt op de wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Urologie in oktober 1987.4 Sindsdien hebben wij 15 patiënten behandeld met cholerische diarree na ileocystoplastiek of blaasreconstructie, waarbij kennelijk gebruik werd gemaakt van een essentieel gedeelte van het terminale ileum.

Zoals Kock et al. reeds beschreven, moet dit gedeelte van de dunne darm niet worden gebruikt bij uitgebreide reconstructies van de urinewegen.1 Ten aanzien van de techniek moeten kritische kanttekeningen worden geplaatst. Zowel de auteurs als Melchior et al. maken geen gebruik van een echte invaginatie van de dunne darm. Bovendien is de optimale lengte van de klep 5 cm. Hiervoor is dus bij een echte invaginatie 10 cm dunne darm noodzakelijk. Het klepmechanisme is de achillespees van de operatie!

De door de auteurs gebruikte techniek geeft geen enkele garantie voor een permanente invaginatie over een afstand van 5 cm. Adequaat urodynamisch onderzoek na operatie vond helaas niet plaats. Het klepmechanisme zal echter insufficiënt worden met als gevolg ascenderende urineweginfecties en incontinentie. Het laatste wordt veroorzaakt door een geringe capaciteit van de gereconstrueerde blaas en een te hoge druk. Een lage druk in het reservoir is van groot belang voor de continentie en de capaciteit. Dit kan worden bereikt door de voorzijde van het reservoir in dwarse richting te sluiten en niet, zoals staat afgebeeld, in lengterichting.

Tot slot moet worden vermeld dat bij de gebruikte techniek het reservoir niet wordt geluxeerd tussen de bladen van het mesenterium, zodat het laagste punt van het reservoir niet in het kleine bekken kan worden gebracht. Bij dit soort chirurgie zijn er duidelijke anatomische beperkingen: er moet een anastomose gemaakt kunnen worden tussen het reservoir en de outlet. Het is daarbij om het even of het gaat om de urethra of om de anus.

Resumerend moet worden gesteld dat het prijzenswaardig is dat auteurs streven naar een beter alternatief van urinewegdeviaties. Aangezien dit soort ingrepen echter uitsluitend de kwaliteit van het leven beïnvloedt, dienen sterfte en morbiditeit verwaarloosbaar te zijn met een optimale kans op succes. Het ware verstandig geweest als de auteurs zich hadden verdiept in de chirurgische literatuur, alvorens zich te wagen aan operaties die zelfs in ervaren handen nog vele problemen met zich mee kunnen brengen.

Heerenveen, november 1989,

De ingezonden brief van collega Lens bevat drie veronderstellingen en vier opmerkingen. Allemaal onterechte overigens.

De veronderstellingen variëren van dat ‘het klepmechanisme (van de Melchior-klep) zal echter insufficiënt worden’, tot dat wij ons niet hebben verdiept in de chirurgische literatuur. Allemaal zaken die Lens niet kan weten en die dus niet thuis horen in een wetenschappelijke discussie.

Wij zullen de vier opmerkingen puntsgewijs langslopen.

– Wat betreft het gebruik van terminaal ileum: dit wordt door ons juist niet gebruikt, zoals te lezen is in het artikel. Net als bij de derivatie volgens Bricker, in gebruik sinds 1952, wordt de laatste 20 cm ileum ontzien. Diarree, vitaminedeficiënties, anemieën en strengziekte zijn noch bij onze patiënten, noch in de op dit punt uitgebreide literatuur geconstateerd.

– Wat betreft de invaginatietechniek: het wegglijden, het z.g. ‘de-invagineren’, van de antireflux- en de continentieklep is inderdaad een probleem bij het continente urinestoma volgens Kock. Extra rijen staples en het vastzetten van de invaginatieklep tegen een wand van het reservoir worden hierom aanbevolen.

Juist om deze reden heeft Melchior zijn inventieve klepconstructie bedacht, bestaande uit eindstandig en daarom hopelijk minder peristaltisch actief, ingestulpt 5 cm ileum plus 5 cm ileumbuis. Of een klep intact blijft wordt overigens niet onderzocht met ‘adequaat urodynamisch onderzoek’ maar met een mictiecystogram. Tot nu toe is bij geen van de 8 patiënten reflux gevonden. Zie hiervoor tabel 2, waar ook de capaciteiten van de ileumblazen vermeld staan, trouwens.

– Wat betreft het sluiten van het reservoir in de lengterichting: dwars sluiten heeft het theoretische voordeel van extra volumevergroting, maar het nadeel van lengteverlies met vergrote spanning op de naad van urethra en ileumblaas.

– Wat betreft sterfte en morbiditeit van deze urinederivatie: niemand verwacht dat deze ‘verwaarloosbaar’ zijn of dienen te zijn. Ze moeten wel vergelijkbaar zijn met die van andere urinederivatiemethoden zoals die van Bricker.