Tromboseprofylaxe in de traumatologie

Veneuze trombo-embolieën (VTE), zoals diepe veneuze trombose en longembolie, komen frequent voor bij traumapatiënten en verlopen vaak asymptomatisch. De prevalentie varieert van 6 tot 60.1-3 Een Californische studie heeft uit de Amerikaanse National Trauma Data Bank (n = 730.000) 9 risicofactoren voor VTE bij traumapatiënten geïdentificeerd (tabel 1).4 Zowel symptomatische als asymptomatische diepe veneuze trombose (DVT) kan aanzienlijke sterfte en morbiditeit veroorzaken, zoals posttrombotisch syndroom en longembolie. Het posttrombotisch syndroom is een verzameling van chronische klachten als oedeem, teleangiëctasieën, varices en veneuze ulcera aan de onderste extremiteiten die in de jaren na de DVT ontstaan.5

Tromboseprofylaxe kan medicamenteus (met antistollingsmiddelen), mechanisch, of door een combinatie van beide, plaatsvinden. Inherent aan het geven van antistollingsmiddelen aan traumapatiënten is het risico op bloedingen. Het risico op (intracerebrale) bloedingen lijkt echter 24 uur na een stomp trauma aanzienlijk te zijn afgenomen.1 2 Preventie van trombo-embolieën is een belangrijk onderdeel bij de behandeling van traumapatiënten. Bij elke geïmmobiliseerde patiënt moet daarom worden nagedacht over een strategie voor tromboseprofylaxe.

Dit artikel is bedoeld als hulpmiddel bij het maken van een ‘evidence based’ keuze van tromboseprofylaxe bij de individuele traumapatiënt.

medicamenteuze profylaxe en elastische kousen

Medicamenteuze profylaxe is het effectiefst en wordt daarom eerst besproken. Als ‘gouden standaard’ gelden de laagmoleculaire heparinen (LMWH). De werking berust op het inactiveren van geactiveerde stollingsfactoren, voornamelijk trombine en geactiveerde factor Xa. Een middel in opkomst is fondaparinux, een synthetische en selectieve remmer van geactiveerde factor Xa. LMWH en fondaparinux worden subcutaan toegediend en werken snel.

Cumarinederivaten (bijvoorbeeld acenocoumarol) betreffen een andere vorm van VTE-profylaxe. Ze blokkeren het recyclingssysteem van vitamine K in de lever, zodat een daling van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren optreedt. Het voordeel is dat ze oraal worden toegediend, maar nadeel is dat het circa 8 tot 10 dagen kost om een adequate en stabiele ‘international normalized ratio’ (INR) te bereiken. Bij veel patiënten wordt deze echter niet bereikt.6

Een eenvoudige en mechanische vorm van tromboseprofylaxe is de elastische kous. Andere middelen zijn de voetpomp en de beenpomp (intermitterende of sequentiële pneumatische compressie). LMWH werken significant beter dan de voetpomp.7 In de praktijk heeft de pomp een lage compliantie.8 Redenen hiervoor kunnen zijn ongemak, belasting voor verpleging of technische problemen.

Alle mechanische methoden zijn effectiever in combinatie met antistolling, maar het gebruik van de voetpomp in de acute fase, gevolgd door LMWH in een later stadium, is ook effectief.9 De werkzaamheid van V.-cavafilters voor de preventie van longembolieën is niet eenduidig in studies aangetoond.10 11

indicaties

Hierna worden categorieën traumapatiënten besproken met de verschillende manieren van tromboseprofylaxe waar voldoende bewijs voor is (‘niveau van bewijs’; tabel 2).12 Tevens wordt per categorie op basis van het bewijs een advies gegeven.

Bij kinderen onder de 13 jaar is de prevalentie van VTE zo laag dat deze geen profylaxe nodig hebben. Bij kinderen tussen de 13 en 17 jaar met een hoog risico op VTE (bijvoorbeeld een hoge ‘Injury severity score’ of neurotrauma) is profylaxe wel geïndiceerd.13 14

letsels aan de onderste extremiteit

Patiënten die een fractuur van de onderste extremiteit of een achillespeesruptuur hebben en daardoor één of meer geïmmobiliseerde grote gewrichten en die bovenbeen(loop)gips, een loopkoker of onderbeen(loop)gips dragen, hebben een risico op VTE tot ruim 40.15

Voor conservatief behandelde letsels van de onderste extremiteit is in een gerandomiseerde klinische trial (RCT) onder 253 patiënten aangetoond dat er bij profylaxe met nadroparine statistisch significant minder DVT was dan bij geen profylaxe.16 In een RCT met 339 patiënten met conservatief behandelde onderbeenletsels was de prevalentie van DVT (4,3) statistisch significant hoger dan in de groep die LMWH-profylaxe kreeg (0).17

Wat betreft profylaxe bij operatieve behandeling: in een RCT was er een significante, doch in absolute termen beperkte lagere prevalentie van DVT na LMWH-profylaxe vergeleken met geen profylaxe (9 versus 10) gedurende de nabehandeling van onderbeenletsel met immobilisatie (gips of brace).18 Op basis van deze ene RCT is het niveau van bewijs voor tromboseprofylaxe met LMWH bij operatief behandelde letsels van de onderste extremiteiten 2.18

Advies

Bij klinische patiënten is er vanwege de relatieve immobiele omstandigheden altijd een indicatie voor profylaxe. Bij poliklinische patiënten is VTE-profylaxe geïndiceerd als één of meer grote gewrichten geïmmobiliseerd zijn, alsmede bij calcaneus- en bij stabiele-bekkenfracturen. Bij deze patiënten adviseren wij bij conservatieve behandeling met (gips)immobilisatie direct te starten met de toediening van LMWH. Bij operatieve behandeling kunnen tot 10-24 uur vóór de operatie LMWH gegeven worden, waarmee 12-24 uur na de operatie opnieuw begonnen wordt. De profylaxe wordt gegeven gedurende de periode van immobilisatie. Het zelf toedienen van subcutane injecties na goede instructie hoeft weinig problemen te geven.3

heupfracturen

Patiënten met een fractuur van het proximale femur hebben een relatief hoog risico op het ontstaan van VTE. Dit komt mede doordat zij een gemiddeld hogere leeftijd hebben en daardoor meer comorbiditeit dan jongeren. Het middel dat de laatste jaren de beste resultaten heeft laten zien bij grote orthopedische operaties is fondaparinux. Uit een studie bij 1250 patiënten bleek dat fondaparinux significant minder VTE geeft dan enoxaparine (8,3 versus 19,1).19 Een studie met 656 patiënten liet zien dat bij toediening van fondaparinux gedurende 25-31 dagen na de operatie 1,4 VTE wordt gevonden (35 bij placebo).20 Het niveau van bewijs voor fondaparinux bij heupfracturen is 1.19 20

In een RCT waarin postoperatieve profylaxe met onder andere een vitamine K-antagonist (n = 65) werd vergeleken met placebo (n = 63) bleek de vitamine K-antagonist effectiever.21 Een meta-analyse heeft echter aangetoond dat vitamine K-antagonisten minder effectief zijn dan LMWH bij grote orthopedische ingrepen.22 Het niveau van bewijs voor vitamine K-antagonisten bij heupfracturen is 2.21 22

Advies

Fondaparinux is het te verkiezen preparaat voor tromboseprofylaxe bij patiënten met een heupfractuur. De toediening van het middel wordt 6-8 uur na de operatie gestart en 4 weken gecontinueerd. Als de operatie wordt uitgesteld, kunnen vanaf het moment van opname tot 10-24 uur vóór de operatie LMWH gegeven worden.23 LMWH hebben een kortere halfwaardetijd dan fondaparinux en zijn dus geschikter voor preoperatieve VTE-profylaxe.24

Bij patiënten die al ingesteld zijn op acenocoumarol dient liefst 3 dagen vóór de operatie hiermee gestopt te worden. In geval van het gebruik van fenprocoumon (met een veel langere halfwaardetijd) is dit 5 tot 7 dagen. Om andere redenen is dit uitstel echter meestal niet gewenst. Postoperatieve voortzetting van VTE-profylaxe met vitamine K-antagonisten is bij deze patiënten te overwegen.

polytrauma

Bij polytraumapatiënten zijn prevalenties van VTE tot bijna 60 beschreven.25 Er zijn weinig grote gerandomiseerde onderzoeken naar tromboseprofylaxe bij deze groep verricht. In een studie onder 265 patiënten met een ‘Injury severity score’ > 8 waren LMWH effectiever dan ongefractioneerde heparine (31 versus 44 VTE).26 LMWH bleken in een prospectief cohortonderzoek onder 118 patiënten met een stomp trauma een veilige manier van profylaxe. De prevalentie van VTE in deze studie was, gemeten met duplexonderzoek, 2.1 Een prospectieve cohortstudie naar LMWH bij bekken- en acetabulumfracturen vond significant minder VTE als met profylaxe gestart was binnen 24 uur na het trauma of kort na het bereiken van hemodynamische stabiliteit.27 In een retrospectieve studie onder 188 patiënten gaven LMWH binnen 48 uur na stomp miltletsel niet significant meer bloedingen dan wanneer na 48 uur gestart werd.28 Het niveau van bewijs voor LMWH is 2.1 26-28

Vanuit wetenschappelijk oogpunt zijn elastische kousen de beste vorm van mechanische profylaxe.29 Dit komt mede doordat de compliantie bij pneumatische compressie laag is.8 Het niveau van bewijs voor kousen is 2.29

Het probleem bij de V.-cavafilters betreft vooral de langetermijnrisico’s. Bij follow-up van 30 patiënten met een V.-cavafilter in situ bleek 47 chronische DVT te hebben.30 In een studie onder 163 patiënten met verwijderbare filters werd bij slechts 23 getracht deze te verwijderen; dit lukte in 84 van de gevallen.11

Advies

Geadviseerd kan worden om bij absolute contra-indicaties voor antistolling te kiezen voor een mechanische vorm van VT-profylaxe (met kousen). Aangezien het risico op bloedingen na 24 uur fors gedaald is, zou er na overleg met de traumatoloog gestart kunnen worden met LMWH. De profylaxe wordt geadviseerd gedurende de immobilisatie (minimaal gedurende de gehele opname). Bij geplande operaties kunnen tot 10-24 uur vóór en vanaf 12-24 uur ná de operatie LMWH gegeven worden.

neurotrauma

Ook bij neurotraumapatiënten is het risico op VTE groot.30 Waarschijnlijk door de angst voor (intracraniële) bloedingen zijn er weinig studies gedaan naar de waarde van medicamenteuze profylaxe.

De veiligheid van LMWH bij traumatische intracraniële bloedingen is onderzocht in een studie onder 150 patiënten die vanaf 24 uur na het trauma of craniotomie LMWH kregen. Bij 34 patiënten verslechterde de bloeding volgens de CT-beelden, echter, bij 28 patiënten gebeurde dit vóór aanvang van de LMWH en bij 6 patiënten gebeurde dit erna.2 In deze studie werd met echoduplexonderzoek bij slechts 2 van de patiënten DVT gevonden. De conclusie luidde dat LMWH veilig zijn bij neurotraumapatiënten.2 In een andere studie kregen 344 patiënten met een trauma capitis na 24 uur LMWH, mits er geen contra-indicaties waren.31 Bij geen van de patiënten ontstonden klinische aanwijzingen voor DVT; toename van de intracraniële bloeding werd gezien bij 3. In een RCT met 120 neurotraumapatiënten gaven LMWH niet significant minder DVT dan intermitterende pneumatische compressie (respectievelijk 5 en 7).32 Uit de American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy blijkt dat de ‘pooled rate’ van intracraniële bloedingen 2,1 is voor LMWH en 1,1 voor mechanische profylaxe en geen profylaxe.33 Tevens blijkt dat de combinatie van elastische kousen en LMWH werkzamer is dan toepassing van kousen alleen. Het niveau van bewijs voor LMWH en mechanische profylaxe is 3.2 31-33

Advies

De beenpomp kan toegepast worden bij neurotraumapatiënten gedurende de eerste 24 uur na opname en peroperatief, maar de waarde ervan is onbekend.1 2 LMWH waarmee gestart is 24 uur na trauma en/of craniotomie kunnen van waarde zijn. Bij contra-indicaties voor antistolling kan mechanische profylaxe overwogen worden. De profylaxe wordt gegeven gedurende de periode van immobilisatie (en minimaal gedurende de gehele opname).

brandwonden

Bij patiënten met brandwonden is een prevalentie van VTE tot 23 beschreven.34 Factoren die gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op DVT zijn hogere leeftijd, groter verbrand lichaamsoppervlak en obesitas.35 Daarnaast spelen immobiliteit, chirurgische ingrepen en een systemische hypercoagulopathie een rol.33 36 In een survey onder 71 brandwondencentra in de Verenigde Staten bleek dat 76 routinematig VTE-profylaxe gaf.37

Er zijn weinig studies gepubliceerd met degelijke screeningsmethoden of grote aantallen patiënten. Wij hebben geen RCT’s gevonden naar het effect van profylaxe. In een retrospectieve studie onder 4102 patiënten die profylactisch heparine kregen, had 0,25 DVT en 0,05 een longembolie, die werd gediagnosticeerd op grond van klinische aanwijzingen.36 Het niveau van bewijs voor brandwondpatiënten is 3.36

Advies

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van tromboseprofylaxe bij patiënten met brandwonden. Op basis van het bewijs bij andere patiëntengroepen zou tromboseprofylaxe ook bij deze groep overwogen kunnen worden.33

beschouwing

De preventie van DVT is een onderwerp dat in de belangstelling staat. De morbiditeit en sterfte die ook uit asymptomatische DVT voort kunnen komen en de winst die er met profylaxe te halen valt, worden nu breed erkend. Een opvallend verschil tussen de genoemde categorieën van traumapatiënten is de beschikbaarheid van adequaat opgezette onderzoeken naar tromboseprofylaxe. De categorie van patiënten met een heupfractuur, waarbij de prevalentie van VTE hoog is door een hogere gemiddelde leeftijd en relatief meer comorbiditeit, is het best onderzocht. Dit is ook de enige groep waar onderzoek is gepubliceerd over fondaparinux. Het effect van antistolling en vooral de gevaren daarvan bij polytrauma- en neurotraumapatiënten is nog weinig onderzocht. Dit is de groep waarin het grootste risico op bloedingen gepaard gaat met het grootste risico op VTE. Dit risico lijkt echter mee te vallen. Over de werkzaamheid en de veiligheid van VTE-profylaxe bij patiënten met brandwonden is weinig bekend. De gegeven adviezen zijn grotendeels conform de richtlijn ‘Diepe veneuze trombose en longembolie’ uit 1999 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.38 De adviezen voor VTE-profylaxe bij traumapatiënten staan samengevat in de figuur.

conclusie

Bij de meeste traumapatiënten is er een indicatie voor tromboseprofylaxe en ook bij de poly- en neurotraumapatiënten lijkt er een trend te bestaan voor het uitbreiden van de indicaties.

Belangenconflict: P.Boele van Hensbroek is onderzoeker op de afdeling Chirurgie, in dienst van AMC Medical Research B.V., met financiële ondersteuning van GlaxoSmithKline, Zeist, Nederland.