Totaal atrioventriculair blok tijdens behandeling met galantamine

Doetinchem, maart 2006,

Leentjens en Kragten bepleiten een actievere benadering bij het opsporen van risicofactoren voor mogelijk cardiale bijwerkingen van cholinesteraseremmers (2006:563-6). Het is noodzakelijk om de (kosten)effectiviteit van medische en psychosociale interventies te meten;1 dit geldt in hoge mate voor chronische ziekten als dementie. De ziekte van Alzheimer is als meest voorkomende oorzaak van dementie één van de belangrijkste oorzaken van functionele achteruitgang en verminderde kwaliteit van leven onder ouderen. De huidige benadering richt zich op vroegdiagnostiek, vroege start van behandeling met acetylcholinesteraseremmers en/of middelen die de N-methyl-D-aspartaat(NMDA)-receptor blokkeren, en behandelen van medische comorbiditeit en met dementie samenhangende complicaties. Voorts is de benadering gericht op het waarborgen van (professionele) ondersteuning op alle noodzakelijke gebieden, het beoordelen van de kwaliteit van leven van patiënten en mantelzorgers,2 en het behandelen van gedragsmatige en psychische symptomen van dementie.3

Het meten van kwaliteit van leven (gevolgd door het zo mogelijk verbeteren ervan) is minstens zo belangrijk als het meten van ernst van ziekte, ziekteprogressie, symptoomrespons, cognitie, gedragsstoornissen en (instrumentele) activiteiten van dagelijks leven bij het bepalen van de impact van ziekte en interventies bij ‘mild cognitive impairment’ (MCI) en dementie,4 en krijgt nog steeds onvoldoende aandacht. Voor elke vorm van (farmaco)therapie geldt dat naast het vaststellen van indicaties en (relatieve) contra-indicaties, het beoordelen van de kans op bijwerkingen vanzelfsprekend is, ook door niet-orgaanspecialisten. De auteurs melden dat de incidentie van cardiale bijwerkingen niet significant verschilt tussen behandeling met cholinesteraseremmers en placebo. Zij merken ook op dat de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ niet expliciet adviseert bij alle patiënten protocollair een ECG te maken. Als besloten wordt tot behandeling met een cholinesteraseremmer is het, mede gezien het symptomatische karakter van de therapie, belangrijk zorg te dragen voor de veiligheid en het ontbreken dan wel het zo goed mogelijk voorkómen van bijwerkingen.

In de beschreven casus was er al langer bestaande hypertensie. Mensen met hypertensie hebben, ook zonder andere behandelingen, een verhoogd risico op het ontstaan van cardiovasculaire ziekte; dit geldt onder andere voor fatale en niet-fatale coronaire hartziekte en stil myocardinfarct.5 Richtlijnen zijn een waardevol hulpmiddel, maar aandacht voor en kennis van zowel alle somatische en psychosociale factoren (waaronder bestaande somatische comorbiditeit) en kwaliteit van leven zijn een vanzelfsprekende voorwaarde voor optimale behandeling van patiënten met dementie en voorstadia daarvan. De door de auteurs van belang geachte actievere benadering hoort al tot de normale ‘good clinical practice’.

Maastricht, maart 2006,

Uiteraard zijn wij het volledig met collega Schölzel-Dorenbos eens dat een actieve benadering betreffende het opsporen van risicofactoren voor behandeling met een cholinesteraseremmer tot de normale klinische routine zou moeten behoren. Echter, in de klinische praktijk wordt aanvullend onderzoek, zoals een ECG, doorgaans alleen aangevraagd als bevindingen bij de (tractus)anamnese of het lichamelijk onderzoek hiertoe aanleiding vormen.

Onze patiënt had een goed gereguleerde hypertensie zonder verdere cardiale voorgeschiedenis of klachten. Hypertensie is weliswaar een risicofactor voor ischemische hartziekten, zoals de briefschrijfster stelt, maar wordt doorgaans niet in verband gebracht met intracardiale geleidingsstoornissen en is geen contra-indicatie voor behandeling met een cholinesteraseremmer. Een ECG voor behandeling werd derhalve niet geïndiceerd geacht.

De boodschap van ons artikel is dat het bij alle patiënten, dus ook bij degenen die geen klachten hebben en geen a priori verhoogd risico op complicaties, aangewezen is actiever te screenen teneinde subklinische afwijkingen met potentieel levensbedreigende consequenties op te sporen alvorens een behandeling met een cholinesteraseremmer in te stellen. Aangezien het hier gaat om een specifieke en te voorkomen complicatie, zou hieraan ons inziens ook in de volgende versie van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ expliciet aandacht besteed moeten worden.1 Op onze eigen polikliniek hebben wij ons beleid op dit punt inmiddels aangepast.

Als reactie op de opmerkingen over effectiviteit en kosteneffectiviteit die Schölzel-Dorenbos maakt en tevens als reactie op het commentaar van collega’s Richard en Van Gool (2006:530-2) willen wij opmerken dat wij het voorschrijven van cholinesteraseremmers geenszins willen ontmoedigen. Wij willen slechts meer aandacht vragen voor het op een veilige manier voorschrijven ervan. Cholinesteraseremmers worden overigens in Nederland restrictiever voorgeschreven dan in de meeste andere Europese landen.2 Slechts het opdoen van ruime klinische ervaring, waarbij aspecten van cognitie, algemeen functioneren en kwaliteit van leven protocollair gedocumenteerd worden (zoals dat momenteel grotendeels al gebeurt in het kader van de richtlijn van het College voor zorgverzekeringen),3 zal uiteindelijk leiden tot herkenning van patiëntgebonden variabelen die een goede respons voorspellen en dientengevolge ook tot een gerichtere indicatiestelling.