Het klieven van de tongriem bij zuigelingen leidt sinds jaar en dag tot veel controverse. Deze ingreep met variërende populariteit zou helpen bij borstvoedingsproblemen. De laatste jaren lijkt het klieven van de tongriem toenemende belangstelling te genieten, afgaande op een explosieve toename van het aantal publicaties.1
Ankyloglossie of een verkorte tongriem zien we bij 4 tot 11% van alle pasgeborenen.2 Het klieven van de tongriem, het frenulum linguae, wordt in verschillende beroepsgroepen toegepast, zelfs in speciaal daarvoor opgerichte klinieken. Over het nut van deze klinieken bestaat veel controverse. De relatie tussen ankyloglossie en borstvoedingsproblemen is al decennialang onderwerp van discussie.3 Op zijn zachtst gezegd is er onduidelijkheid over deze relatie en over het nut van het klieven van de tongriem, ook wel frenulotomie of frenotomie genoemd, in het algemeen. Zo vindt 70% van de lactatiekundigen dat ankyloglossie vaak samenhangt met borstvoedingsproblemen, terwijl 90% van de kinderartsen vindt dat dit zelden het geval is.4
Gebrek aan robuuste onderzoeksresultaten
Onzekerheid leidt vaak tot stellige meningen, terwijl deze juist zou moeten leiden tot het uitvoeren van degelijk uitgevoerde wetenschappelijke studies. Met gecontroleerde gerandomiseerde studies krijgen we antwoord op de vraag of een frenulotomie nuttig is. Tot…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Lange tijd tussen herkenning en klieven
Ik lees in dit artikel niets over de tijd tussen de geboorte en het herkennen van een tongriem en het klieven van de tongriem. Over het algemeen worden de tongriemen pas laat ontdekt en de tijd tot het klieven duurt ook vaker al enkele weken. Waardoor de onderzoeken niet meer betrouwbaar zijn. Vrouwen zijn dan allang gestopt met borstvoeding.
Willy Gielen van de Moosdijk, neonatologieverpleegkundige/lactatiekundige, SJG Ziekenhuis en Geboortezorg Limburg
Tongriem en frenulotomie, fabels en feiten...
De conclusie “medicalisering van borstvoedingsproblemen ligt op de loer en de schijn dat een frenulotomie onder onnodige medicalisering zou vallen” (1), lijkt onwaarschijnlijk omdat in de opleiding Geneeskunde nauwelijks tot geen aandacht wordt besteed aan borstvoedings(problemen). Ook wordt niet stilgestaan bij de aanbeveling van de WHO om de eerste 6 maanden borstvoeding te geven (2)
Ankyloglossia of een verkorte tongriem wordt gezien bij 4 tot 11% van alle pasgeborenen (3). In Nederland zijn dit 6703 tot 18.435 baby’s (CBS 2019). Er is weinig bekend over de orale embryonale morfologische ontwikkeling (4), de neonatale linguale frenulotomie (5), slikmechanismen(6) én de rol van een goede tongpositie hierbij. Een goede tongpositie wordt bepaald door de beweeglijkheid van de tong en de omringende structuren en weefsels. Vaak wordt gedacht dat een strakke tongriem voorkomt hoever én of de tong uitgestoken kan worden. Er is echter aangetoond met behulp van echografie tijdens borstvoeding dat de belangrijkste beweging van de tong tijdens borstvoeding omhóóg is, niet naar voren(6). Baby’s kunnen een grote extensie van de tong hebben en tegelijkertijd beperkt zijn in de beweging richting het palatum.
Een mondonderzoek dient om afwijkende mondgewoonten en een afwijkende anatomie op te sporen. Afwijkende mondgewoonten kunnen worden afgeleerd, een afwijkende anatomie niet. Als door deze afwijkende anatomie er sprake is van borstvoedingsproblemen, kan een frenulotomie mogelijk uitkomst bieden. Als er sprake is van afwijkende mondgewoonten én een afwijkende anatomie kan er juist voor gekozen worden eerst de mondgewoonten af te leren. De mogelijke rol van de anatomie en tongpositie bij ankyloglossia en borstvoedingsproblemen wordt hier niet genoemd (1).
Er is geen consensus over de diagnose én hoe te handelen bij borstvoedingsproblemen. Bekhof verwijst naar een studie (7) “70% van de lactatiekundigen vindt dat ankyloglossia vaak samenhangt met borstvoedingsproblemen, terwijl 90% van de kinderartsen vindt dat dit zelden het geval is.” Bekhof vermeld niet dat in dezelfde studie óók een groot verschil tussen KNO-artsen en kinderartsen werd gevonden over de diagnose en hoe te handelen bij ankyloglossia (7). 70% van de KNO-artsen en slechts 20% van de kinderartsen geloofden dat ankyloglossia werd geassocieerd met verschillende soorten problematiek en zagen een operatie-indicatie voor voedings-, spraak- en sociale/mechanische problemen. Het blijkt dat het stellen van de diagnose én behandeling van ankyloglossia nog niet zo eenvoudig is.
“De enige manier om een frenulotomie bij borstvoeding als fabel of feit te kunnen classificeren, is een goed uitgevoerde gerandomiseerde, gecontroleerde studie met relevante uitkomstmaten, zoals het slagen van de borstvoeding en tevredenheid van de ouders.” Uit een Cochrane review bleek een dubbelblind gerandomiseerde en gecontroleerde studie niet uit te voeren (8). Zowel de onderzoeker als moeder van de pasgeborene zal altijd zien of er een chirurgische ingreep heeft plaats gevonden. Het beste wetenschappelijke bewijs is daarmee helaas niet uitvoerbaar.
In de Boefjes studie (9) is bewust gekozen voor gevalideerde meetinstrumenten (BSES-SF, VAS en I-GERQ-R). Eerder is gebleken dat het zelfvertrouwen van moeders (BSES-SF) tijdens borstvoeding een sterke voorspeller is voor hoelang ze haar kind zal blijven voeden. Tepelpijn (VAS) is voor veel moeders een reden om te stoppen met borstvoeding. In het geval van borstvoedingsproblemen en reflux (I-GERQ-R) gaat het vermoedelijk om aerophagia (9). Reflux is moeilijk te diagnosticeren (10). “Borstvoeding is voor zowel moeder en kind een grotendeels aangeleerd proces, dat soms met vallen en opstaan wordt doorlopen” doet tekort aan mogelijke borstvoedingsproblemen bij moeder (psychisch of fysiek) óf kind (mondgewoonten of anatomie).
“Het hoge risico op bias door patiëntenselectie en dat deze geïncludeerde zuigelingen werden gerekruteerd in een privékliniek, gespecialiseerd in frenulotomie” delen wij niet. Immers, de patiëntenselectie vond plaats na verwijzing door huisartsen en lactatiekundigen nádat conventionele niet-chirurgische mogelijkheden geen uitkomst hadden geboden. De conclusie van de Boefjes studie is namelijk: “Een frenulotomie wordt geadviseerd als niet-chirurgische hulp geen uitkomst heeft geboden én mag alleen worden uitgevoerd door een ervaren arts."
Door eerst een protocol van niet-chirurgische ondersteuning te volgen, is het risico op “onnodige medicalisering” door over- of onder behandeling minimaal. Een multidisciplinair team zou de standaard moeten zijn om bij borstvoedingsproblematiek moeder en kind verder te helpen.
dr. Kirsten W. Slagter, Tandarts-implantoloog en Wetenschappelijk Onderzoeker, Afdeling Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum Groningen.
Prof. dr. Gerry M. Raghoebar, Kaakchirurg, Afdeling Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum Groningen.
dr. Inge Hamming, huisarts.
dr. Jiska Meijer, huisarts en directeur General Practicioners Research Institute. Groningen
Prof. dr. Arjan Vissink, Kaakchirurg, Afdeling Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum Groningen.
Literatuur:
1. Bekhof J, Tongriem over de tong: Klieven of niet? NedTijdschrGeneeskd.2021;165:D6026
2. World Health Organization (2017) Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf?sequence=1.
3. BlankespoorF, BekhofJ.Wel of niet knippen: Het nut van het klieven van de tongriem bi jzuigelingen.Praktische Pediatrie, Nascholingstijdschrift over kindergeneeskunde. 2019;4:244-7.
4. de Bakker BS, de Jong KH, Hagoort J, de Bree K, Besselink CT, de Kanter FE et. al An interactive three-dimensional digital atlas and quantitative database of human development. Science. 2016;5;354(6315).
5. Mills N, Keough N, Geddes DT, Pransky SM, Mirjalili SA. Defining the anatomy of the neonatal lingual frenulum. Clin Anat. 2019;32:824-835.
6. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for breastfeeding infants with ankyloglossia: effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by ultrasound. Pediatrics 2008;122:e188–e194.
7. MessnerAH,LalakeaML. Ankyloglossia:controversies in management. IntJPediatrOtorhinolarynol. 2000;54:123-31.
8. O’SheaJE,FosterJP,O’DonnellCP,BreathnachD,JacobsSE,ToddDA,et al. Frenotomyfortongue-tieinnewborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11.
9. Slagter KW, Raghoebar GM, Hamming I, Meijer J, Vissink A . Effect of frenotomy on breastfeeding and reflux: results from the BRIEF prospective longitudinal cohort study. Clin Oral Investig 2020 Dec 14.
10. Singendonk MMJ, Brink AJ, Steutel NF et al. Variations in definitions and outcome measures in gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2017;140:e20164166.