Toegenomen frequentie van icterus bij parenteraal gevoede patiënten na verandering van vetemulsie

Bilthoven, juli 1999,

Het optreden van icterus bij gebruik van intraveneuze voeding is een ernstige bijwerking. Met het artikel van Sluijter et al. (1999:1314-8) wordt nog eens het belang onderstreept van het melden van bijwerkingen. Wij zijn het met de schrijvers eens dat commercieel bereide intraveneuze voedingsstoffen geneesmiddelen zijn en dat daarvoor derhalve een registratieplicht bestaat. Dit betekent dat het College ter beoordeling van geneesmiddelen een handelsvergunning afgeeft nadat het een gunstig oordeel heeftgegeven over de farmaceutische kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid. Bij de beoordeling van de farmaceutische kwaliteit wordt ook gelet op veiligheid, zoals het vóórkomen van toxische verontreinigingen. De door het college goedgekeurde productinformatie geeft een samenvatting van de kenmerken van het product. Hierin zijn onder andere opgenomen de indicatie(s), bijwerkingen, waarschuwingen en voorzorgen bij het gebruik. Dit is een belangrijke bron van informatie voor de voorschrijver.

In Nederland is een handelsvergunning verleend voor Intralipid 20%, de tot 1993 door het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit gebruikte vetemulsie. Het product is ingeschreven in het register van geneesmiddelen onder RVG 02608. Het product Lipofundin S 20% is eveneens ingeschreven in het register, onder RVG 09238. De samenstelling is door de registratiehouder gewijzigd in 1998 in overleg met het college. De lecithinecomponent is nu van een andere bron afkomstig (ei in plaats van soja) en er is een anti-oxidans toegevoegd (α-tocoferol). Het product onderging in 1998 tevens een naamswijziging en is nu bekend als Lipofundin E 20%. Voor het product Endolipid 20%, dat vanaf 1993 werd gebruikt bestaat geen registratie, noch heeft deze bestaan. Gegevens over dit product ontbreken bij het college en er heeft derhalve geen toetsing kunnen plaatsvinden op de farmaceutische kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid.

Wij willen benadrukken dat bij registratie, maar ook na het registratieproces een onafhankelijke en continue toetsing plaatsvindt van producten die als geneesmiddel worden aangemerkt. Meldingen van bijwerkingen kunnen leiden tot nadere maatregelen, zoals het opnemen van nieuwe waarschuwingen en bijwerkingen in de productinformatie, beperking van de indicatie en in uiterste instantie het schorsen of doorhalen van de registratie, waardoor een product uit de handel wordt genomen. Door dergelijke maatregelen wordt een veilig gebruik van geneesmiddelen in Nederland bevorderd.

Amsterdam, augustus 1999,

Collega's Barends, Van Bronswijk en Lekkerkerker wijzen terecht op de kwaliteit van het registreren van producten en op de voorkeur voor het toedienen van geregistreerde producten. De ziekenhuisapothekers van de academische ziekenhuizen besloten eind 1992 om prijstechnische redenen van leverancier van intraveneuze vetemulsie te wisselen. Het hun aangeboden Lipofundin S was in die tijd wel geregistreerd (Braun, Melsungen, Duitsland (RVG 09236)), maar leek om de volgende reden voor het AMC ongeschikt.

De apotheek van het AMC bereidde destijds als eerste en enige in ons land totale parenterale voedingsmengsels voor kinderen en neonaten. Haar onderzoek over de stabiliteit van deze mengsels was gebaseerd op gebruik van vetemulsies met lecithine op basis van kippeneiwit (Intralipid; Kabi, Stockholm, Zweden).1 Lecithine uit Lipofundin S heeft sojabonen als bron. De chemische structuur van beide lecithinen is verschillend, zodat bij wijziging van lecithine een (ongunstig) effect op de emulgerende eigenschappen niet uitgesloten is.2 Risico's bij het toedienen van instabiele vetemulsies, voorzover al met het oog tijdens infusie herkenbaar, zijn onaanvaardbaar.3

Aan het AMC werd Endolipid (Braun, Frankrijk) als alternatief aangeboden, dat ook kippeneiwit als lecithinebron bevatte. Endolipid, een in Frankrijk geregistreerd geneesmiddel, was volgens de productspecificatie identiek aan Intralipid. Op verzoek van het AMC werden door Laboratoires Bruneau (Boulogne-Billancourt, Frankrijk) stabiliteitstests gedaan voor mengsels voor volwassenen, kinderen en neonaten onder de ‘slechtst denkbare’ omstandigheden, resulterend in voldoende aanwijzingen voor stabiliteit. Pas daarna werd Endolipid klinisch toegepast. Wij vinden dan ook dat op basis van deze gegevens, het toedienen van Endolipid gerechtvaardigd leek.