Toediening van ß-blokkers bij chronisch hartfalen

Schoonhoven, oktober 2000,

In hun artikel over de behandeling van chronisch hartfalen met β-blokkers schrijven Missault et al. dat door louter symptomatische behandeling met diuretica de overleving niet verbetert, terwijl de waarde van angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers en β-blokkers daarentegen onomstreden is, omdat voor deze middelen zowel een gunstig effect op sterfte als op symptomen is aangetoond (2000:1905-10).

Dit is echter een veelvoorkomende onjuiste interpretatie van de beschikbare onderzoeksgegevens. Over de behandeling van hartfalen met diuretica bestaat geen placebogecontroleerd onderzoek met overlevingsduur als uitkomst. Vanwege het overduidelijke klinische effect van diuretica bij hartfalen met vochtretentie - de overgrote meerderheid van onbehandelde patiënten met hartfalen heeft vochtretentie - zou zo'n onderzoek onethisch zijn. De situatie is analoog aan het ontbreken van een placebogecontroleerde trial naar het effect van penicilline bij bacteriële pneumonieën. Diuretica hebben zo'n duidelijk symptoomverbeterend effect bij onbehandeld hartfalen, waarvan de ernst van de symptomen niet zelden levensbedreigend is, dat het onwaarschijnlijk is dat ze alleen symptoomverlichting zouden geven en geen verlenging van de overlevingsduur.

Het effect van ACE-remmers bij hartfalen is alleen bestudeerd als adjuvanstherapie van diuretica en geeft in die setting inderdaad onomstreden een verdere verbetering van de symptomen en een verlenging van de levensduur. Onderzoek waarin bij patiënten met hartfalen de behandeling met diuretica werd gestaakt, toont consequent een verslechtering van de patiënten, ook als ACE-remmers als adjuvanstherapie werden gegeven.1-3

Door de auteurs worden pathofysiologische mechanismen genoemd die tegen langdurig gebruik van diuretica bij hartfalen pleiten. In de praktijk blijken de genoemde negatieve effecten van diuretica op myocardweefsel mee te kunnen vallen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de behandeling van verhoogde bloeddruk met een lage dosis thiazidediuretica in grote hypertensietrials leidt tot reductie van hart- en vaatziekten. De pathofysiologische mechanismen die door langdurig diureticagebruik myocardschade zouden bevorderen, worden, althans bij verhoogde bloeddruk, kennelijk toch niet getriggerd, of ‘overruled’ door weer andere mechanismen. Pathofysiologische mechanismen hebben door hun complexiteit vaak maar een beperkte waarde bij de voorspelling van effecten van klinische geneesmiddelen.

ACE-remmers en β-blokkers zijn dus te beschouwen als adjuvanstherapie van diuretica en in die setting leveren ze zeker een meerwaarde, die in klinische trials goed is gedocumenteerd. Terecht stellen de auteurs dat overigens voorzichtig dient te worden omgesprongen met extrapolatie van de trialresultaten naar populaties buiten die in de betreffende trials. Met name bij ouderen en bij patiënten met comorbiditeit beschikken wij over onvoldoende gegevens om de meerwaarde van ACE-remmers en β-blokkers als toevoeging aan diuretica hard te maken.