Thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring

Inleiding

Momenteel zit Nederland in de derde golf van SARS-CoV-2-besmettingen. Per 2 februari 2021 waren in Nederland 22.559 patiënten opgenomen of opgenomen geweest met covid-19 sinds het begin van de pandemie.1 Het aanbod aan covid-19-patiënten, die gemiddeld 1 tot 2 weken in het ziekenhuis verblijven,2 leidt tot overbelasting van de ziekenhuisopnamecapaciteit. Om de opnameduur binnen deze groep te reduceren zijn wij, in navolging van andere initiatieven,3-8 begonnen met thuisbehandeling middels zuurstoftoediening en telemonitoring. Met dit onderzoek brengen wij de veiligheid, patiënttevredenheid en effectiviteit – in termen van ligduur- en kostenbesparing – van de thuisbehandeling in kaart.

Methode

We verrichtten een retrospectieve cohortstudie in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Op 1 juni 2020 begonnen wij met de thuisbehandeling van zuurstofafhankelijke covid-19-patiënten met behulp van een in Nieuwegein ontwikkelde telemonitoring- en begeleidingsapplicatie, aangepast aan de lokale situatie.3 Dit onderzoek bevat de gegevens die zijn vastgelegd in de periode 1 juni-23 november 2020. De studie werd goedgekeurd door de Medical Research Ethics Committees United (MEC-U) onder studienummer W20.081.

Patiënten

Alle patiënten in deze studie waren ouder dan 18 jaar en positief voor SARS-CoV-2 volgens de PCR-test. Patiënten konden meedoen als zij gedurende 24 uur een perifere zuurstofsaturatie van minimaal 94% hadden bij toediening van zuurstof in een hoeveelheid van maximaal 2 l/min. Alle patiënten kregen zuurstoftoediening in de thuissituatie. De patiënt of mantelzorger moest in staat zijn tot telefonische communicatie en zelfstandig de applicatie kunnen invullen. Patiënten die werden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis of zorginstelling werden geëxcludeerd.

Gegevensverzameling

Gegevens uit het elektronische patiëntendossier (Chipsoft HIX) werden verzameld met SQL Server Management Studio (versie 18.3).

Patiëntgegevens, klinische parameters en kwetsbaarheid

De volgende patiëntgegevens werden verzameld: leeftijd, geslacht, kwetsbaarheid (bepaald met de Clinical Frailty Scale),9 datum van opname en ontslag, opnameduur en toedieningsduur van zuurstof thuis. Bij ontslag werden de volgende klinische parameters gemeten: polsslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie, ademfrequentie en temperatuur. Koorts werd gedefinieerd als een temperatuur boven de 38 °C.

Thuisbegeleiding zuurstofafhankelijke covid-19-patiënten

Implementatie en organisatie

Op 1 juni 2020 werd het thuisbegeleidingstraject volgens het toetsingskader e-health geïmplementeerd.10 De Nederlandse Luscii-applicatie (versie 4.30.0) is te downloaden in de IOS App Store en Google Play Store.11 De applicatie werd vóór ontslag uit het ziekenhuis geïnstalleerd op de smartphone, waarbij de patiënt en indien nodig de mantelzorger een mondelinge en schriftelijke instructie kreeg.

Omdat er destijds beperkte ervaring was met het ziektebeeld covid-19 en met telebegeleiding van deze patiënten, bleef het hoofdbehandelaarschap na ontslag onder verantwoordelijkheid van de longarts. Er was 7 dagen per week een longverpleegkundige (binnen kantooruren) of longarts (in weekend en avonduren) beschikbaar die de inclusie, monitoring en begeleiding verzorgde. Tijdens de nachturen was er een telefoonnummer beschikbaar voor begeleiding bij calamiteiten, maar werden geen patiënten geïncludeerd.

Zuurstof werd vóór ontslag bij de patiënt thuis geleverd. De maximale hoeveelheid toegediende zuurstof thuis werd gesteld op 2 l/min. Wanneer de patiënt 48 uur zonder zuurstoftoediening en zonder toename van klachten had doorgebracht, werden de telemonitoring en begeleiding afgesloten. Gekeurde saturatiemeters werden in een bruikleenconstructie verschaft door het ziekenhuis. Dagelijks vulden patiënten in de applicatie de volgende gegevens in: saturatie, temperatuur en dyspneuscore (figuur 1). Bij afwijkende waardes besloot de longarts of beoordeling noodzakelijk was. Kaders voor herbeoordeling door de longarts staan in figuur 1. Het gebruik van dexamethason – gedurende maximaal 10 dagen – en tromboseprofylaxe werd thuis gecontinueerd zolang zuurstof werd toegediend.

Figuur 1

Redenen voor overleg met de longarts

Deze criteria werden toegepast bij patiënten met covid-19 die thuis zuurstof kregen

Evaluatie thuisbegeleiding

Voor de evaluatie van het thuisbegeleidingstraject en de applicatie werd gebruikgemaakt van een vragenlijst in 2 delen die in totaal 30 stellingen bevatte; per stelling konden patiënten een score van 1 (sterk oneens) tot 7 (sterk eens) invullen. Deel A bevatte algemene vragen over het thuisbegeleidingstraject en deel B een evaluatie van de applicatie; voor deze evaluatie gebruikten wij de Nederlandse vertaling van de gevalideerde mHealth App Usability Questionnaire.12 Deze evaluatie werd aan het einde van de studieperiode verricht. Alle patiënten kregen de vragenlijst toegestuurd en werden telefonisch benaderd om hen te attenderen op de vragenlijst.

Kosten-batenanalyse

Aan de batenkant werd een reductie in het aantal verpleegdagen gedefinieerd als het aantal dagen met zuurstoftoediening in de thuissituatie.

De totale kosten bevatten naast eenmalige investeringen (implementatiekosten van de applicatie en het projectteam, aanschaf van saturatiemeters) ook andere kosten, zoals kosten voor zuurstoftoediening thuis, licentiekosten voor de applicatie en salaris van een gespecialiseerd longverpleegkundige. Al deze kosten werden betaald door het ziekenhuis. De kosten voor zuurstoftoediening thuis werden na rondvraag onder meerdere zuurstofleveranciers op € 100 per dag geschat. Omdat er geen tarief was voor een covid-19-verpleegdag, werd gerekend met een kostprijs van € 400 per verpleegdag bij de berekening van de kostenbesparing door ligduurreductie.

De kostenbesparing voor de verzekeraar was de opnamekostenbesparing min de kosten voor zuurstoftoediening in de thuissituatie. De totale kostenbesparing van het zorgpad ‘thuisbehandeling’ was de besparing voor de zorgverzekeraar minus de kosten die betaald waren door het ziekenhuis.

Aanvullend werd voor de totale kostenbesparing een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij 5 scenario’s werden bekeken. Scenario 1, 2 en 3 bevatten respectievelijk 100%, 50% en 25% van de ligduurbesparing. Scenario 4 is een worstcasescenario met 25% ligduurbesparing en 150% kosten voor de longverpleegkundige. Scenario 5 is een bestcasescenario, met 100% ligduurbesparing maar met 50% implementatiekosten (voor projectteam en applicatie).

Analyses

De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde met SD of 95%-BI, mediaan met interkwartielafstand (IQR), of aantallen. Bij de vergelijking van patiënten die wel en niet werden heropgenomen, gebruikten wij de Mann-Whitney-U-toets voor continue data en Fisher’s exacte toets voor categorische data. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Analyses werden uitgevoerd met The R Project for Statistical Computing (versie 4.0.3).

Resultaten

In de periode 1 juni-23 november 2020 werden 619 patiënten met covid-19 opgenomen (figuur 2). Er werden 210 patiënten naar huis ontslagen van wie 49 met zuurstoftoediening en telemonitoring.

Figuur 2

Opname, overplaatsing, overlijden en ontslag van patiënten met covid-19 in het Maasstad Ziekenhuis

Patiëntkenmerken, klinische parameters en kwetsbaarheid

De kenmerken van patiënten bij opname en klinische parameters bij ontslag zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 56 jaar (SD: 12,3), 24 patiënten waren vrouw (49%). De mediane opnameduur was 40 uur (IQR: 22,0-78,5). Vóór ontslag kregen 3 patiënten zuurstof met hoge nasale flow, van wie 1 op de IC. Geen van de studiepatiënten is overleden. De mediane score op de Clinical Frailty Scale was 2 (IQR 2-3). De mediane saturatie bij ontslag was 96% (IQR 95-97) bij een zuurstoftoediening van 2 liter per min (IQR1-2). 10 patiënten (20%) hadden koorts bij ontslag.

Tabel 1

Kenmerken van patiënten met covid-19 bij opname en ontslag

Deze gegevens betreffen alleen de patiënten die met telemonitoring en zuurstoftherapie naar huis werden ontslagen

Telemonitoring en heropnames

Gegevens over telemonitoring staan in tabel 2. Bij 9 patiënten werden de metingen door mantelzorgers ingevuld. Zes patiënten werden in het weekend naar huis ontslagen. In totaal werd er 176 keer contact gezocht met de longverpleegkundige (mediaan per patiënt: 3 keer; IQR: 2-4), waarvan 9 keer buiten kantooruren. Er werden 6 patiënten (12%) met progressie van covid-19 heropgenomen; de mediaan van de periode tussen ontslag en heropname was 7,5 dagen (IQR: 3-10). 1 patiënt werd heropgenomen op de IC met een bacteriële superinfectie; deze patiënt herstelde volledig na behandeling.

De patiënten die heropgenomen werden, hadden bij ontslag vaker koorts gehad (67%, vs. 14% van de patiënten die niet werden heropgenomen; p = 0,01) en een statistisch significant lagere saturatie (95% (IQR 93-96) vs. 96% (IQR 95-97); p = 0,02) bij gelijke zuurstoftoediening.

Tabel 2

Gegevens over thuisbehandeling met zuurstof, telemonitoring en heropname van patiënten met covid-19

Evaluatie telemonitoring en thuisbegeleiding

De resultaten van de evaluatie staan in tabel 3 en 4. Er werden 36 (73%) volledige of gedeeltelijke beoordelingen aangeleverd. Bij de stellingen van de algemene evaluatie was de gemiddelde score 5 of 6 per stelling. Vooral het vervroegde ontslag en de bereikbaarheid en het contact met de longverpleegkundige werden als positief ervaren. Bij de evaluatie van de applicatie was de gemiddelde uitkomst naar tevredenheid 5 of 6 per stelling. Het gebruiksgemak en de gegevensweergave werden vooral als positief ervaren.

Tabel 3

Beoordeling van het thuisbegeleidingstraject door patiënten met covid-19

Tabel 4

Beoordeling van de Luscii-app voor telemonitoring door patiënten die thuis met zuurstof behandeld werden voor covid-19

Kosten-batenanalyse van telemonitoring

De mediane duur van zuurstoftoediening thuis was 11 dagen en in totaal werd gedurende 616 dagen zuurstof toegediend (zie tabel 2). Daarmee werd de totale potentiële ligduurbesparing berekend op 616 dagen. In tabel 5 staat een weergave van de kosten-batenanalyse. De uitkomst hiervan is dat de thuisbehandeling van dit cohort resulteerde in een totale kostenbesparing van € 146.746, waarbij de zorgverzekeraar € 184.800 bespaarde en het ziekenhuis gedurende de studieperiode € 38.064 aan niet vergoede kosten maakte. De sensitiviteitsanalyse liet in alle gevallen, ook bij het worstcasescenario, een netto kostenbesparing zien (figuur 3).

Tabel 5

Kosten-batenanalyse van het zorgpad thuisbehandeling met telemonitoring en zuurstoftoediening

Figuur 3

Sensitiviteitsanalyse van kostenbesparing door thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring

Beschouwing

Uit onze studie blijkt dat telemonitoring bij covid-19 patiënten veilig en patiëntvriendelijk was, en dat dit resulteerde in een reductie van ligduur en kosten. Het invoeren van telemonitoring sluit geheel aan bij de visies van De Juiste Zorg op de Juiste Plek: duurdere zorg voorkómen, zorg verplaatsen naar de omgeving van de patiënt en gebruikmaken van e-health.13 Telemonitoring draagt vermoedelijk bij aan het wegnemen van onzekerheid bij behandelaars om patiënten in een eerder stadium naar huis te ontslaan; deraillering wordt immers vroegtijdig gesignaleerd.

Gedurende de studieperiode werden slechts 6 patiënten (12%) heropgenomen. Deze bevinding is vergelijkbaar met het percentage heropnames onder patiënten met een bacteriële pneumonie en bij covid-19-patiënten met of zonder telemonitoring.3,4,7,8,14-16 Wij beschouwen onze behandelstrategie als veilig. Wij zagen verder dat heropgenomen patiënten vaker koorts en een lagere zuursaturatie hadden bij ontslag, wat overeenkomt met observaties in een eerdere studie.6

Het hoofdbehandelaarschap bleef in de thuissituatie bij de longarts. Naar aanleiding van onze resultaten, die aantonen dat telebegeleiding op deze wijze veilig is, zou het hoofdbehandelaarschap kunnen worden overgedragen naar de huisarts, mits er goede afspraken gemaakt worden over de logistiek, opvang en begeleiding bij problemen van patiënten buiten kantooruren.

Ten aanzien van de patiënttevredenheid bleek dat patiënten het zorgpad thuisbehandeling als veilig en prettig ervoeren dankzij de continue beschikbaarheid van het behandelteam. De respons van 73% is slechts gedeeltelijk representatief. Mogelijk hebben patiënten met een negatieve ervaring de vragenlijst niet geretourneerd, resulterend in een te positieve evaluatie.

Door invoering van het zorgpad werden in een periode van 5 maanden 49 patiënten vervroegd ontslagen na een mediane opnameduur van 40 uur, wat in totaal 616 potentiële ligdagen in het ziekenhuis bespaarde. Zonder deze interventie was de overbelaste ziekenhuisopnamecapaciteit voor zowel covid-19 als reguliere zorg onder nog hogere druk komen te staan, wat overplaatsingen of presentatiestops op de Spoedeisende Hulp tot gevolg had kunnen hebben.

De thuisbehandeling met telemonitoring blijkt al bij 49 patiënten kosteneffectief te zijn. Momenteel bemerkt alleen de zorgverzekeraar een kostenreductie, terwijl het ziekenhuis extra inspanningen levert en ongedekte kosten maakt. Om een oplossing voor het capaciteitsprobleem te vinden, heeft het ziekenhuis de opstartkosten voor telemonitoring nu zelf gefinancierd. Voor de toekomstbestendigheid dienen de kosten van dit zorgpad gedekt te worden door de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld door de inzet van transformatiegelden of een declarabele zorgactiviteit telemonitoring. Deze zorgactiviteit is sinds 2020 door de Nederlandse Zorgautoriteit geïnitieerd, maar moet onderhandeld worden met de zorgverzekeraar.

Op dit moment resulteert thuismonitoring bij covid-19-patiënten niet in een declarabel product. Dit vormt een belemmering voor de implementatie van dit traject en verdient aandacht bij de zorgverzekeraar en het ziekenhuisinkoopteam dat kosten maakt voor de implementatie van telemonitoring.17,18

Beperkingen

Onze studie kent een aantal beperkingen. Ten eerste is dit een retrospectieve cohortstudie zonder controlegroep, waardoor de bewijskracht laag is. Gezien de druk op ziekenhuisopnamecapaciteit was het niet mogelijk een controlegroep met patiënten met zuurstoftoediening, maar zonder telemonitoring te selecteren. Daarnaast was een historische controlegroep uit de eerste coronagolf niet mogelijk door de introductie van dexamethason.19 Door de beperkte omvang van ons cohort kunnen wij alleen een voorzichtige uitspraak doen over potentiële voorspellers van een heropname.

Ten tweede waren er beperkingen ten aanzien van de selectiecriteria. Voldoende digitale en communicatievaardigheden waren vereist. Bij 9 patiënten ontbraken deze vaardigheden, hetgeen werd opgelost door de inzet van mantelzorgers. Ook was de studiepopulatie weinig kwetsbaar en werden patiënten met een hoge zorgzwaarte ontslagen naar het zorghotel en geëxcludeerd uit het onderzoek. De resultaten zijn dus niet te extrapoleren naar een patiëntenpopulatie met een hogere zorgzwaarte.

Ook zijn er bij de inschatting van de ligduurbesparing enkele kanttekeningen te plaatsen. In het ziekenhuis wordt zuurstof onder continue monitoring mogelijk sneller afgebouwd. De ligduurbesparing wordt afgeleid van het aantal dagen zuurstoftoediening in de thuissituatie; daarmee is de besparing waarschijnlijk overschat. Nauwkeurige inschatting van de ligduurbesparing blijft lastig, ook bij vergelijking met het onderzoek door het Sint Antoniusziekenhuis in Nieuwegein.3 In die studie werd zuurstof toegediend gedurende gemiddeld 6,5 dagen, versus 11 dagen in ons cohort. In ons cohort was de ziekenhuisopnameduur echter 8 dagen korter. Hierbij moet vermeld worden dat er in de studie van het Sint Antoniusziekenhuis meer IC-patiënten waren geïncludeerd (21%, vs. 2% in onze studie). Bovendien was er in de genoemde studie ruim 2 keer zoveel contact met de longverpleegkundige, wat mogelijk de afbouw van de zuurstoftherapie heeft versneld.

De literatuur is niet eenduidig over de streefwaarde van de zuurstofsaturatie bij covid-19.20 Men kan zich dus afvragen of er bij sommige patiënten een indicatie bestond voor zuurstoftoediening thuis.

Tot slot hebben wij een schatting gemaakt van de kosten van dit zorgpad op basis van onze ervaring. Het is aannemelijk dat de kosten zullen variëren tussen verschillende ziekenhuizen, bijvoorbeeld ten aanzien van gespecialiseerd verpleegkundig personeel. De sensitiviteitsanalyse toont echter aan dat er zelfs in het worstcasescenario sprake is van een kostenbesparing. De verwachting is dat de kosten zullen dalen onder invloed van schaalvergroting en doorontwikkeling van telemonitoring. Verder zorgt de covid-19-crisis voor een verhoogd patiëntaanbod. In deze situatie zal op een ziekenhuisbed vaker een DBC worden gedeclareerd dan vóór de crisis binnen hetzelfde tijdsbestek. Dit geldt echter niet in de reguliere situatie. Verder prospectief onderzoek is nodig om de ligduur- en kostenbesparing van dit zorgpad in kaart te brengen.

Conclusie

Deze studie laat zien dat thuisbehandeling van covid-19-patiënten met telemonitoring en zuurstoftoediening veilig is en naar tevredenheid kan worden ingezet. Ook is het aannemelijk dat de implementatie van dit zorgpad resulteert in zowel ligduur- als kostenreductie.

Aanbeveling

Wij adviseren om bij covid-19-patiënten die maximaal 2 liter zuurstof per minuut nodig hebben, ontslag naar huis met telemonitoring te overwegen. Dit kan de beschikbare ziekenhuisopnamecapaciteit vergroten. Een randvoorwaarde voor succesvolle telemonitoring is de continue beschikbaarheid van een behandelteam. Met goede afspraken en organisatie kan deze zorg in de toekomst aan de huisarts en huisartsenpost worden overgedragen.