Therapeutische mogelijkheden bij HIV-infectie nopen tot verruiming van het HIV-testbeleid

Amsterdam, april 1999,

In hun commentaar op het onlangs verschenen advies van de Gezondheidsraad1stellen collegae Coutinho et al. dat de aanbeveling van de raad ten aanzien van zwangeren theoretisch correct is, maar dat zij deze praktisch minder goed uitvoerbaar achten (1999:598-9). Het advies houdt in dat de test bij de eerste prenatale controle moet worden aangeboden bij gebleken risico op een HIV-infectie en bij twijfel. De auteurs trekken de uitvoerbaarheid hiervan in twijfel op grond van vermeende schroom bij artsen en vroedvrouwen om seksueel risicogedrag ter sprake te brengen.

Ik vind het jammer dat zij dit aspect alleen bekritiseren en dat dat dan de reden zou moeten zijn om de HIV-test in de prenatale screening op te nemen. Ten eerste lijkt het met die schroom nogal mee te vallen, althans in de regio Amsterdam, waar sinds 1988 in het kader van de GG&GD-screening de HIV-test wordt aangeboden onder navraag van onder andere het seksueel gedrag. Ten tweede is er een veel betere reden om de HIV-test in de prenatale screening op te nemen, daar nieuwe gegevens erop wijzen dat de kans op HIV-overdracht van moeder op kind nagenoeg tot circa 1% daalt met behulp van maatregelen in de zwangerschap en bij de geboorte.2 De kosten-batenanalyse die Coutinho et al. aanhalen om te onderbouwen dat bij de lage prevalentie in Nederland prenatale screening niet kosteneffectief is,3 klopt waarschijnlijk niet meer, omdat de overdrachtreductie na het zidovudinetijdperk is toegenomen. Ik wil niet echt een discussie op dit gebied aangaan, omdat ik niet weet hoeveel het waard zou moeten zijn om een HIV-infectie bij een kind te voorkomen.

Wanneer zou worden overgegaan tot het opnemen van de HIV-test in de prenatale screening, is dat medisch-ethisch mijns inziens niet zo'n probleem, omdat in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst ook informatie moet worden gegeven over tests uit dit pakket. Iedereen heeft het recht om af te zien van onderdelen van het pakket. Het ontlast de behandelaar van het afzonderlijk moeten aankaarten van de HIV-test, als zou die een veel zwaarwegender karakter hebben dan de test op hepatitis-B-virus (HBV)-dragerschap. Ook die test heeft ernstige implicaties voor de betrokkene en leidt tot dezelfde preventieve maatregelen en mogelijkheden als bij HIV-dragerschap. Tot de ernstigste implicaties van HIV-seropositiviteit behoren de financiële en de sociale. Wanneer betrokkene onverzekerd is of illegaal in Nederland verblijft, dan zijn de problemen niet te overzien. Dit zijn wellicht belangrijker zaken om over te praten dan over seksuele risicogedragingen, omdat het voor de vrouw minder uitmaakt of zij positief bleek na een lage of na een hoge voorafkans.

Ik vraag mij wel af of in het kader van het screenen van zwangeren op HIV niet nog twee andere zaken de revue moeten passeren. Ten eerste: moet niet tegelijk de partner ook de test worden aangeboden (zeker bij gebleken risicogedrag), teneinde te vermijden dat vrouwen die in de eerste zwangerschap bij de screening negatief blijken te zijn, in de tweede zwangerschap met aids terugkomen? Ten tweede: moet niet een instituut in het leven worden geroepen voor contactopsporing bij HIV, zoals dat ook bestaat voor andere seksueel overdraagbare aandoeningen? Wanneer wij vooropstellen dat kennis van de HIV-status leidt tot preventie van overdracht, heeft een dergelijk instituut juist bij HIV uitermate veel zin, gezien het langdurig symptoomloos zijn van de ziekte. Bij een goede contactopsporing wordt het tij misschien nog eens gekeerd. In het AMC alleen al waren er in de maanden januari, februari en maart 8 nieuwe zwangeren met een HIV-infectie, van wie 7 voorheen onbekend.

Amsterdam, mei 1999,

Collega Boer roert enkele belangrijke punten aan over het testen op HIV van zwangeren.

Inderdaad wordt sinds 1988 in enkele Amsterdamse ziekenhuizen zwangeren systematisch de HIV-test aangeboden en daarbij wordt gevraagd naar eventueel (seksueel) risicogedrag. Dit blijkt in de praktijk goed te werken en lijkt ook ons uiteindelijk de enige werkzame procedure. De Gezondheidsraad stelt echter een omgekeerde procedure voor: eerst vragen naar risicogedrag en afhankelijk daarvan eventueel een HIV-test aanbieden. Wij zijn bang dat veel vroedvrouwen en artsen het risicogedrag niet gemakkelijk ter sprake zullen brengen en dat daardoor de HIV-test ook bij vrouwen die risico hebben gelopen niet zal worden uitgevoerd.

Inderdaad is de kans op HIV-overdracht van moeder op kind inmiddels terug te brengen tot rond de 1%, hetgeen het des te belangrijker maakt dat alle HIV-positieve zwangeren op tijd worden geïdentificeerd. Een recente kosten-batenanalyse laat zien dat testen van alle zwangeren op HIV in Londen kosteneffectief is,1 maar dit geldt niet voor heel Engeland. Aangezien de HIV-prevalentie bij zwangeren in Amsterdam overeenkomt met die in Londen, lijkt het waarschijnlijk dat ook in Amsterdam een dergelijke screening kosteneffectief zal zijn. Wat betreft andere steden in Nederland beschikken wij (helaas) niet over HIV-prevalentiegegevens bij zwangeren. De geciteerde kosten-batenanalyse gaat uit van zidovudinebehandeling alleen (met een reductie van verticale transmissiekans tot ongeveer 8%). Indien drie antiretrovirale middelen worden gebruikt, eventueel in combinatie met toepassing van de keizersnede (resulterend in een reductie van verticale transmissiekans naar ongeveer 1%), zal de balans waarschijnlijk nog meer doorslaan in de richting van de batenkant, hoewel de kosten van deze interventie wel hoger zijn. Overigens is het de bedoeling binnenkort een kosten-batenanalyse te doen voor het screenen van alle zwangeren in Amsterdam op HIV.

Het opnemen van de HIV-test in de prenatale screening lijkt ook ons de enige oplossing. Indien daarbij goede schriftelijke en zo nodig mondelinge informatie wordt gegeven, zien ook wij geen probleem. Het apart tekenen van een ‘informed consent’-verklaring voor een HIV-test lijkt ook ons niet noodzakelijk.

Het testen van alle partners van alle zwangeren op HIV lijkt ons een brug te ver. Gezien de huidige belasting van de vroedvrouwen zal dit in de praktijk niet haalbaar zijn en het is bovendien alleen zinvol bij risicogedrag van de partner. Het testen van de partner(s) is wel zinvol indien de zwangere HIV-positief blijkt te zijn. Wat dit betreft, zijn wij het geheel eens met Boer: contactopsporing is ook bij HIV zinvol en wordt onder andere bij de Amsterdamse GG&GD al jaren gedaan. Indien iemand HIV-positief blijkt, dient de behandelaar ter sprake te brengen bij wie de betrokkene de infectie kan hebben opgelopen en aan wie hij of zij deze kan hebben doorgegeven, op dezelfde wijze als dit ook gebeurt voor andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Of hiervoor aparte verpleegkundigen moeten worden aangesteld, vragen wij ons af: deze contactopsporing kan heel goed door de eigen arts of door de betrokkene zelf uitgevoerd worden en in bijzondere gevallen kan ook nu al een beroep worden gedaan op verpleegkundigen van de GGD.

Amsterdam, april 1999,

Coutinho et al. bepleiten in hun artikel een actief testbeleid bij zwangeren. Het tot op heden gevoerde terughoudende testbeleid zou het bespreken van een HIV-test tot een taboe gemaakt hebben. Artsen en verloskundigen zouden dit taboe maar schoorvoetend willen of kunnen doorbreken uit angst voor het bespreken van seksueel risicogedrag. De auteurs bepleiten daarom in grootstedelijke gebieden het opnemen van de HIV-test in de prenatale screening van alle zwangeren. Het komt ons voor dat met dit voorstel en de bijbehorende argumenten het probleem toch te veel wordt gesimplificeerd. Immers, een deel van de zwangeren wordt al door hun huisarts, verloskundige of gynaecoloog voorgelicht over een HIV-test. Voor verloskundigen is zelfs een trainingsprogramma uitgevoerd om voorlichting te geven en risicofactoren te bespreken. Leerling-verloskundigen worden hier ook in getraind. Met de taboedoorbreking valt het dus wel mee. Bovendien had het niet-testen van zwangeren in het verleden niet te maken met een taboe, maar met het ontbreken van enige therapeutische mogelijkheden voor moeder en kind. Terecht ontraadde de Gezondheidsraad in het verleden dan ook het actief aanbieden van HIV-tests aan zwangeren. Dat hiermee eind jaren tachtig toch werd gestart in Amsterdam, zonder scholing van verloskundige hulpverleners in counseling met betrekking tot het testen, zonder voorlichting of opvang voor seropositieve zwangeren en bovendien zonder therapeutische consequenties van een positieve uitslag, betekent niet dat het goede zorg betrof.

Ook suggereren de auteurs met het opnemen van een HIV-test in de prenatale screening dat expliciete toestemming van zwangere vrouwen kan ontbreken. Alhoewel in het verleden bij zwangeren op grote schaal screeningsbloedonderzoek werd verricht, zonder expliciete informatie en toestemming, is dergelijk beleid niet meer te verantwoorden in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Dit geldt ook voor de HIV-test. Door de drie beroepsorganisaties van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen is dan ook recentelijk een voorlichtingsbrochure voor zwangeren ontwikkeld, waarin onder andere de verschillende gebruikelijke bloedonderzoeken worden besproken. Ook risicofactoren voor een HIV-infectie komen ter sprake, met een verwijzing naar een aparte folder over een HIV-test tijdens de zwangerschap voor degenen die deze overwegen. Deze folder, die door ons in nauwe samenwerking met het perinatale-HIV-team van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam is ontwikkeld en binnenkort door de Stichting soa-bestrijding zal worden uitgegeven, biedt zwangeren de mogelijkheid om welgeïnformeerd een besluit te nemen over een HIV-test. Dit is ons inziens een betere procedure dan het ongevraagd screenen van zwangeren, in de verwachting dat zij door onvoldoende voorlichting of taalproblemen wel hun bloed zullen afstaan voor een HIV-test. Tot slot, omdat allochtone zwangeren een belangrijke risicogroep voor HIV-infecties vormen, bereidt het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie thans vertaling van de HIV-testfolder in zes talen voor.

Wij onderschrijven een actief testbeleid, maar alleen na adequate voorlichting aan zwangere vrouwen en besluitvorming door hen zelf en niet als routine. (De tekst van de voorlichtingsfolders is ook te lezen op http://www.nvog.nl, rubriek voorlichting.)

Amsterdam, april 1999,

Inderdaad concluderen wij dat het opnemen van de HIV-test in de prenatale screening in grootstedelijke gebieden de enige manier is om te garanderen dat HIV-positieve moeders tijdig worden geïdentificeerd. Door het geven van antiretrovirale therapie kan dan de kans op perinatale transmissie van HIV zeer sterk worden gereduceerd.

Ten onrechte suggereren Kleiverda et al. dat wij zwangeren ongevraagd willen screenen op HIV. Het aanbieden van de HIV-test dient vanzelfsprekend te gebeuren met goede schriftelijke en mondelinge voorlichting. Daarover verschillen wij niet van mening. Wij achten alleen de kans groot dat het advies om bij alle zwangeren te vragen naar HIV-risicogedrag in de praktijk niet zal worden gevolgd, waardoor er een aantal HIV-positieve zwangeren niet gevonden zal worden, met alle gevolgen van dien.

Een trainingsprogamma op dit gebied voor (leerling-)verloskundigen is uiterst nuttig, maar garandeert niet dat hetgeen geleerd is ook in praktijk zal worden gebracht.