Zie ook het artikel op bl. 863.
Dames en Heren,
Lymeborreliose is een infectieziekte die wordt overgebracht door teken die geïnfecteerd zijn met de spirocheet Borrelia burgdorferi. De aandoening kan uiteenlopende verschijnselen geven.1 Al dan niet na het ontstaan van een erythema migrans kan een vroeg-gedissemineerde of chronische infectie ontstaan die gepaard gaat met voornamelijk verschijnselen aan het zenuwstelsel, de gewrichten, de huid en het hart. Tussen 1994 en 2001 is het aantal consulten in verband met tekenbeten en lymeborreliose in de Nederlandse huisartsenpraktijk verdubbeld.2 Vrijwel elke arts kan tijdens het spreekuur geconfronteerd worden met lymeborreliose. In 2004 heeft een multidisciplinaire werkgroep in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) een richtlijn gepubliceerd als leidraad voor zorgverleners, waarin de diagnostiek, de behandeling en de preventie van lymeborreliose worden beschreven.3 4
Ook het lekenpubliek is geconfronteerd met een ruime hoeveelheid informatie omtrent lymeborreliose. In kranten…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Schalkhaar, september 2008,
Graag wil ik reageren op de klinische les over tekenbeetziekte (2008:849-53). De auteurs pleiten ervoor om uniform en volgens de CBO-richtlijn te werk te gaan bij de diagnostiek en behandeling van deze ziekte. Er zijn echter patiënten met lymeborreliose die vinden dat de huidige benadering van de aandoening ernstig tekortschiet. Hun kritiek kan worden onderbouwd met wetenschappelijke argumenten. Hier volgt een korte bespreking van de belangrijkste punten.
Borrelia burgdorferi beschikt over een groot repertoire aan wetenschappelijk gedocumenteerde overlevings- en aanpassingsmechanismen. Er blijken vele stammen en substammen te bestaan die onder andere verschillen wat betreft hun antigene eigenschappen. Door deze diversiteit zijn de tests (die merendeels zijn gebaseerd op één stam) onbetrouwbaar. De diversiteit zou ook de verschillen in de reacties op behandeling kunnen verklaren. Zoals de auteurs van de klinische les al stellen, is er geen gouden standaard voor de diagnose ‘lymeborreliose’. Het grillige verloop, de wisselende symptomen en de diversiteit van mogelijke klachten, waarvan vele ook bij andere ziekten kunnen passen, plaatsen de clinicus voor een lastige taak. De diagnostische criteria in de CBO-richtlijn zijn smal en rigide, en leggen te veel nadruk op de serologie; dit leidt tot een pseudozekerheid. De sensitiviteit van serologische diagnostiek is echter laag (in sommige studies ≤ 50%). Testuitslagen kunnen daarom slechts ter ondersteuning dienen van het klinische oordeel en zouden niet gebruikt moeten worden om de ziekte uit te sluiten.1 In vele gevallen kan slechts een combinatie van anamnese, klinische gegevens en aanvullend laboratoriumonderzoek tot de (meest waarschijnlijke) diagnose leiden.
Voor persisterende klachten wordt het zogenaamde postlymeziektesyndroom als verklaring gegeven. Een goede wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt echter.2 Deze slecht gedefinieerde diagnose kan bovendien klinisch niet goed worden onderscheiden van persisterende lymeborreliose. B. burgdorferi kan na een standaardbehandeling van 2-4 weken persisteren.3-6 Door het ontbreken van een betrouwbare test voor het aantonen of uitsluiten van een actieve infectie is het echter niet mogelijk om onderbouwde uitspraken te doen over eventuele persistentie daarvan. Onderzoek naar de overlevingsmechanismen van B. burgdorferi wijst evenwel in de richting van persistentie.7-10 Persisterende infectie zou een plausibele verklaring voor persisterende klachten kunnen zijn. Dit vraagt om verder onderzoek naar werkzame antibiotische behandelingen.10
De maximale duur van de behandeling volgens de CBO-richtlijn is 4 weken. Het wetenschappelijk onderzoek naar langere behandeling bij persisterende klachten heeft helaas nog geen eenduidige uitkomsten opgeleverd. Twee gerandomiseerde klinische trials lieten zien dat voortgezette behandeling bij persisterende klachten enige verbetering geeft.11 12 In afwachting van verder onderzoek kan, gezien de reële mogelijkheid van een persisterende infectie, een langere behandeling niet zomaar aan patiënten met chronische persisterende klachten worden onthouden.
Stricker RB, Johnson L. Lyme wars: let’s tackle the testing. BMJ. 2007;335:1008.
Stricker RB, Johnson L. Searching for autoimmunity in ‘antibiotic-refractory’ Lyme arthritis. Mol Immunol. 2008;45:3023-4.
Hunfeld KP, Ruzic-Sabljic E, Norris DE, Kraiczy P, Strle F. In vitro susceptibility testing of Borrelia burgdorferi sensu lato isolates cultured from patients with erythema migrans before and after antimicrobial chemotherapy. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:1294-301.
Pachner AR, Cadavid D, Shu G, Dail D, Pachner S, Hodzic E, et al. Central and peripheral nervous system infection, immunity, and inflammation in the NHP model of Lyme borrellosis. Ann Neurol. 2001;50:330-8.
Breier F, Khanakah G, Stanek G, Kunz G, Aberer E, Schmidt B, et al. Isolation and polymerase chain reaction typing of Borrelia afzelii from a skin lesion in a seronegative patient with generalized ulcerating bullous lichen sclerosus et atrophicus. Br J Dermatol. 2001;144:387-92.
Oksi J, Marjamäki M, Nikoskelainen J, Viljanen MK. Borrelia burgdorferi detected by culture and PCR in clinical relapse of disseminated Lyme borreliosis. Ann Med. 1999;31:225-32.
Hodzic E, Feng S, Holden K, Freet KJ, Barthold SW. Persistence of Borrelia burgdorferi following antibiotic treatment in mice. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1728-36.
Cabello FC, Godfrey HP, Newman SA. Hidden in plain sight: Borrelia burgdorferi and the extracellular matrix. Trends Microbiol. 2007;15:350-4.
Murgia R, Piazzetta C, Cinco M. Cystic forms of Borrelia burgdorferi sensu lato: induction, development, and the role of RpoS. Wien Klin Wochenschr. 2002;114:574-9.
Hunfeld KP, Brade V. Antimicrobial susceptibility of Borrelia burgdorferi sensu lato: what we know, what we don’t know, and what we need to know. Wien Klin Wochenschr. 2006;118:659-68.
Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, Coyle PK, Melville P, Ahnn S, et al. Study and treatment of post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial. Neurology. 2003;60:1923-30.
Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, Petkova E, Britton CB, Dwyer E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology. 2008;70:992-1003.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, september 2008,
Wij danken collega Klusman voor zijn reactie. Wij realiseren ons net als hij dat er patiënten zijn die vinden dat de huidige benadering van lymeborreliose tekortschiet. Ook zijn wij het met hem eens dat de beschikbare diagnostiek voor lymeborreliose verre van volmaakt is. Toch zijn wij ervan overtuigd dat men bij de diagnostiek en de behandeling van lymeborreliose moet uitgaan van het beste wetenschappelijke bewijs dat voorhanden is. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en de Infectious Disease Society of America hebben dat naar onze mening gedaan in de twee opgestelde richtlijnen voor de ziekte van Lyme. Deze richtlijnen dateren van respectievelijk 2004 en 2006. Als er inmiddels meer of beter wetenschappelijk bewijs geleverd is voor de diagnostiek en behandeling van de aandoening, zullen wij dit naar verwachting medio 2009 terugzien in een herziene versie van de CBO-richtlijn.