Synechia vulvae

Utrecht, september 1989,

Het artikel van Severijnen over synechia vulvae en de reacties daarop van Lammes en Reyners zijn zeer zinvol, maar gaan te gemakkelijk voorbij aan enkele complicerende factoren, met name de al op zeer jonge leeftijd als zeer traumatiserend ervaren adhaesiolysis en de urinewegcomplicaties (1989; 1359-60, 1423 en 1851). Verhelderend cijfermateriaal is mijns inziens noodzakelijk. Van de laatste 10 patiënten die wegens synechia vulvae werden gezien op de polikliniek kinderurologie, meldden zich 6 met een recidief-synechia, 3 met een tweede recidief, allen na poliklinische adhaesiolysis elders. Van de 6 kinderen waren 5 poliklinisch behandeld na de leeftijd van 6 maanden en lieten noch door de behandelend arts, noch door de ouders inspectie van de vulva toe. Van de 10 meldden 4 zich met recidiverende urineweginfecties van wie 2 met vesico-ureterale reflux en refluxnefropathie.

Cijfermateriaai uit de literatuur laat zien dat 50% van de op de polikliniek kinderurologie beoordeelde genitale afwijkingen bij meisjes synechia vulvae betreft. Het is een verworven aandoening die voornamelijk voorkomt in de leeftijdscategorie van 1 tot 6 jaar en waarschijnlijk veroorzaakt wordt door vulvitis en (of) urineweginfecties waarbij het post of propter onzeker is. Symptomen ontbreken bij 30-60%; deze patiënten behoeven geen therapie, aangezien spontane lysis te verwachten is. Urineweginfecties treden op bij 30-60% van de kinderen via de volgende weg: vulvitis geeft dysurie, dysurie veroorzaakt ophouden van urine met als gevolg blaasresiduen die leiden tot urineweginfecties al dan niet met complicaties voor de hogere urinewegen. Deze infecties verdwijnen bij 50% van de patiënten volledig na adhaesiolysis van de labia. De therapie dient van meet af aan gericht te zijn op het voorkómen van dit reactief ophouden van urine en moet dus geen traumatische ervaring betekenen voor het kind.

Het therapeutisch advies moet naar mijn mening luiden: geen behandeling zonder symptomen. Bij symptomen gedurende twee weken 1 dd. diënestrolcrème 0,1 mg/g lokaal appliceren, waarbij de voorbijgaande kenmerken van oestrogeentherapie op het lichaam moeten worden vermeld. In de praktijk wordt bijna 90% van de patiënten daarmee afdoende behandeld. Indien dit geen succes heeft, dient boven de leeftijd van 5 maanden onder narcose in dagbehandeling de verkleving diathermisch te worden gekliefd, aangezien daarmee aanmerkelijk minder recidieven optreden dan met poliklinisch losscheuren. Het losscheuren is nodeloos traumatiserend met als gevolg moeizame toegankelijkheid voor verdere verzorging met daardoor nodeloze recidieven. Tenslotte dienen de soms irreversibele veranderingen aan de urinewegen niet vergeten te worden.1-3

Meppel, oktober 1989,

Het probleem van de synechia vulvae wat betreft vóórkomen en therapie is nog niet goed in kaart gebracht, hetgeen mede veroorzaakt wordt door de diversiteit van specialismen die er van tijd tot tijd mee geconfronteerd worden: huisarts, consultatiebureau-arts, kinderarts, kinderchirurg, -uroloog en gynaecoloog (1989;1359-60). Er is veel te zeggen voor verwijzing naar de laatste. Vulva-afwijkingen behoren tot zijn/haar vakgebied, oestrogeentherapie is een vertrouwde behandeling en, misschien wel het belangrijkste argument, wanneer chirurgische interventie bij deze jonge meisjes wordt voorgestaan, is het vergroten van het beeld een essentiële voorwaarde voor een goede controle van wat gedaan wordt. Het gebruik van de colposcoop ligt daarom voor de hand. Of dan gebruik dient gemaakt te worden van diathermie, zoals collega De Jong voorstaat, is nog de vraag. Immers, de afweging moet gemaakt worden tussen diathermie, waardoor betere hemostase en disjunctie kunnen worden bereikt, met weliswaar verhoogde kans op verlittekening van de labia minora en verbranding van de top van de clitoris, en eenvoudige tomie, waarbij, mutatis mutandis, de bovenvermelde argumenten kunnen worden aangehaald.

Het commentaar van collega De Jong legt nog eens de nadruk op het verband tussen de vulva-afwijking en mictiestoornissen, een situatie waar miljoenen meisjes die een infibulatie hebben ondergaan, dagelijks mee geconfronteerd worden.

Nijmegen, oktober 1989,

Uit de reactie van De Jong blijkt dat hij over een andere groep patiënten schrijft dan wij zien.

De meeste kinderen die wij zien, zijn jonger dan één jaar. Urineweginfecties zien wij er niet bij en ik vraag me af of alle geconstateerde infecties reëel waren. Stase van urine boven de synechia zal zeer vaak een positieve uitslag van de kweek opleveren, ook zonder urineweginfectie. Een recidief hebben wij slechts enkele malen gezien, na onvolledige splijting of niet nabehandelen.

Juist zijn advies om niet te behandelen, gaat volledig voorbij aan de ongerustheid van de ouders.

Losscheuren als traumatisch gebeuren is natuurlijk uit den boze en bij oudere kinderen ben ik het dan ook helemaal eens met een behandeling onder narcose. De oestrogeenbehandeling zou ik willen bewaren voor een recidief.

Mijn behandelingsvoorstel zou dan worden:

– onder de 6 maanden poliklinisch spreiden van de labia;

– boven de 6 maanden onder narcose behandelen;

– bij recidief van de synechia vulvae met oestrogeen-crème behandelen, met op grond van de reactie van De Jong eraan toegevoegd:

– bij urineweginfecties bij het meisje de vulva inspecteren en – omgekeerd – bij iedere synechia vulvae bedacht zijn op het vóórkomen van urineweginfecties.

Amsterdam, juni 1989,

Het is heel zinvol dat Severijnen aandacht besteedt aan het klinische beeld van synechiae vulvae, ook wel genoemd ‘agglutinatio labiorum’ (1989: 1359-60). Het therapie-advies is echter wat ongenuanceerd; zeker het beeld dat wordt opgeroepen door ‘eenvoudig los te scheuren’, heeft het gevaar in zich van een te forse aanpak. Het therapie-advies zou ook als volgt geformuleerd kunnen worden:

De labia minora kunnen meestal gemakkelijk losgemaakt worden door spreiding. Een voorzichtige druk van de duimen op de labia majora naar lateraal, waardoor het witte lijntje zich aanspant, is vaak voldoende. Gelukt dit niet, dan kan men door lokale oestrogeentoediening een epitheelproliferatie verkrijgen, zodat spontane loslating binnen twee weken optreedt. Het beste kan dit gebeuren door de moeder met de pink de vulva te laten masseren met een oestrogeenhoudende crème. Eventueel kan men met een kleine knopsonde de verbinding oplichten en volgt een splijting vanzelf. Vaak is geringe lokale druk van de knopsonde op het witte lijntje al voldoende om een opening te maken, waarna verdere splijting met de sonde gemakkelijk mogelijk is.

Zeker hoeft men geen gebruik te maken van narcose, omdat de verklevingen toch vanzelf te zijner tijd verdwijnen.12 Ook het splijten met behulp van een sonde kan men voorbehouden voor die gevallen waarbij er klachten zijn van een cystitis of vulvitis. Ook op deze leeftijd kan een instrumentale handeling voor het kind bedreigend zijn. Uitleg en geruststelling van de ouders zijn daarom zelfs nog te verkiezen boven applicatie van een oestrogeencrème, omdat de verkleving op latere leeftijd spontaan verdwijnt.

Nijmegen, juni 1989,

Het ‘losscheuren’ van de verkleefde labia minora door de kinderchirurg gebeurt natuurlijk zeer behoedzaam. Het was niet de bedoeling dat mijn term een forse aanpak zou suggereren.

Behandeling met oestrogenen vooraf hadden wij nooit nodig en het splijten met de knopsonde, zoals wij vroeger ook deden, hebben wij verlaten omdat het vrijwel altijd met zachte druk van beide duimen lukt de vulva te openen.

Spontane verdwijning kan zeker afgewacht worden, maar veel ouders, zeker als ze al ongerust zijn, hebben behoefte aan de zekerheid dat er geen ernstige afwijkingen zijn. Het splijten van de synechia zal hen dan direct geruststellen.