Succesvolle behandeling na grimmig verzet van een bejaarde vrouw

Amsterdam, maart 2000,

De klinische les van Harms et al. (2000:201-3) was voor ons zeer herkenbaar. Zij beschrijven de toepassing van medicamenteuze dwangbehandeling bij een 72-jarige vrouw, die in het kader van de Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) gedwongen werd opgenomen met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Patiënte weigerde adequate voeding en verkeerde in een ‘zeer broze lichamelijke toestand’. Zij weigerde, ondersteund door haar advocaat, de geïndiceerde elektroconvulsietherapie (ECT). Deze behandeling is een snel, veilig en effectief middel om een dergelijke bedreigende situatie te doorbreken; het niet aanbieden van ECT in zo'n levensbedreigend geval moet worden beschouwd als een kunstfout.1 Uiteindelijk herstelde patiënte met tranylcypromide. In het artikel wordt treffend de machteloosheid van de psychiater beschreven en de ‘wrange smaak’ die de behandelaars overhielden ‘aan de noodzaak formalistische en spitsvondige redeneringen te moeten construeren om een patiënt met een zeer ernstige psychiatrische stoornis adequaat te kunnen behandelen’.

Ook wij hadden onlangs te maken met een dergelijke casus. Een 75-jarige vrouw, sinds jaren bekend wegens een recidiverende bipolaire stoornis, werd met een rechterlijke machtiging met een manisch-psychotisch toestandsbeeld opgenomen in ons psychiatrisch ziekenhuis. Wij kenden patiënte in de periode dat zij stabiel was als een vriendelijke, zelfstandige en in haar behandeling coöperatieve vrouw. De huidige manische episode werd gecompliceerd, doordat de behandeling met lithiumcarbonaat een diabetes insipidus tot gevolg had, waardoor deze medicatie vanwege het gevaar voor dehydratie gestaakt moest worden. Een behandeling met valproïnezuur, als stemmingsstabilisator, werd gecompliceerd doordat zij hierop een ernstige anemie ontwikkelde. Patiënte kreeg valneigingen bij te hoge doses sedativa. Uiteindelijk werd haar lichamelijke conditie ernstig bedreigd. Zelf weigerde zij behandeling; zij spuugde regelmatig de antipsychotica uit en het aanbod om ECT uit te voeren wees zij van de hand. Zij moest vrijwel voortdurend in afzondering worden verpleegd. Van haar kinderen werd geen plaatsvervangende toestemming voor een behandeling met ECT verkregen, omdat zij geen beslissingen voor patiënte wilden nemen. Uiteindelijk besloten wij na overleg met de consulent-internist, gezien het ernstige gevaar voor de somatische toestand (dehydratie, anemie, valneiging) en onze plicht tot ‘goed hulpverlenerschap’ in het kader van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), tot dwangbehandeling met ECT. De eerste geneeskundige van ons psychiatrisch ziekenhuis steunde de opvatting van de behandelend psychiater; ook een tweede - onafhankelijke - psychiater stelde de spoedindicatie voor behandeling vast. Er werd een voormelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Reeds na de eerste ECT onder dwang verminderde het manische beeld: de psychotische symptomen klaarden op en patiënte werd aanspreekbaar. Na de tweede ECT stabiliseerde haar stemming en verdwenen de psychotische symptomen. De lichamelijke conditie was niet meer bedreigd na een bloedtransfusie; ook de valneiging was verdwenen. Zij begreep nu de noodzaak van de ECT en merkte zelf ook de verbetering van haar toestand. Zij gaf schriftelijk toestemming voor verdere behandeling. Patiënte werd na totaal 4 ECT-behandelingen wederom ingesteld op lithiumcarbonaat, onder strikte controle van de nierfunctie en de bloedspiegel.

Deze casus illustreert - zoals ook Harms et al. onderstrepen - het belang van ‘goed hulpverlenerschap’ en het nemen van verantwoordelijkheid als medicus voor een patiënt die niet bekwaam is tot het uiten van zijn of haar wil ten aanzien van een levensreddende behandeling.

Het prevaleren van het belang van de patiënt in de gegeven wettelijke kaders van de BOPZ en de WGBO moet gewaarborgd blijven. Hopelijk draagt de klinische les van Harms et al. en onze casus bij aan het verantwoord gebruik van dwangbehandeling, zonder angst dat dit tot juridische consequenties leidt.

Bennebroek, maart 2000,

Wij zijn ingenomen met de toevoeging van Van Waarde aan onze klinische les. In de door ons beschreven casus werd, zoals beschreven, ECT nadrukkelijk overwogen en voorbereid, doch de psychiater(s) in het ziekenhuis naar wie wij patiënte voor ECT hadden verwezen, achtte(n) dwangbehandeling met ECT wettelijk niet (meer) mogelijk op grond van het niet langer bestaan van een levensbedreigende toestand. De opvattingen van de betreffende collega(e) begrensden onze therapeutische mogelijkheden. Het is goed dat de discussie over gedwongen ECT-behandeling door de bijdrage van Van Waarde et al. nieuw leven wordt ingeblazen. Binnen de BOPZ wordt ECT niet genoemd bij ‘middelen en maatregelen’. Er wordt daarom wel eens gedacht dat andere dwangbehandelingsmogelijkheden nadrukkelijk uitgesloten zouden zijn, doch de wet spreekt zich hierover niet uit. De ontbrekende instemming van naasten is onzes inziens een complicerend, doch geen onoverkomelijk probleem, noch binnen de wet BOPZ, noch binnen de WGBO.

Of het beroep op de goedhulpverlenerschapclausule van de WGBO behandelaren elders voldoende kan steunen om onder dwang ECT toe te gaan passen, zal moeten blijken. Jurisprudentie op dit gebied zal hier wellicht medebepalend zijn. Wij kunnen de redenatie van Van Waarde et al. goed volgen en onderschrijven. Er bestaat nog steeds een negatieve connotatie ten aanzien van ECT bij een inmiddels waarschijnlijk in volume afnemende subgroep van psychiatrische cliënten, zeker in gedwongen vorm. Dat is, gezien de praktijk in het gelukkig inmiddels grijze verleden, begrijpelijk. Patiënten zoals nu door Van Waarde et al. worden beschreven vormen het levende bewijs van de zin van dwangbehandeling, ook met ECT. De discussie over gedwongen ECT dient op voor alle betrokkenen zo acceptabel mogelijke wijze gevoerd te worden. Het is daarom van belang dat, zoals Van Waarde et al. hebben gedaan, zorgvuldig voorbereide en op sobere manier beschreven casuïstiek wordt gepubliceerd. Op grond daarvan kan uiteindelijk een zo breed mogelijk gedragen overeenstemming bereikt worden over de grenzen van dwang en drang. De wetgeving zal zich daar dan uiteindelijk, voorzover nodig, wel bij aanpassen.