Stoornissen in het centrale lymfestelsel

Het centrale lymfestelsel bestaat uit de ductus thoracicus, de cisterna chyli en de retroperitoneale lymfebanen waardoorheen lymfe en chylus (‘darmlymfe’) stromen. Afwijkingen in het centrale lymfestelsel kunnen leiden tot lekkage of juist ophoping van vocht (lymfoedeem). Over de diagnostiek en behandeling van lymfoedeem staat elders in het NTvG een artikel.1

Het centrale lymfestelsel is jaren buiten de aandacht gebleven, mogelijk doordat het niet goed zichtbaar is op CT- en MRI-scans. Het gevolg is dat er nauwelijks diagnostische en therapeutische opties zijn voor aandoeningen die worden veroorzaakt door stoornissen van dit centrale lymfatische systeem. Dankzij een nieuwe techniek waarbij contrast in een lymfeklier (intranodaal) wordt ingebracht, zijn de centrale lymfebanen nu wél goed af te beelden. Hierdoor is er toenemende aandacht voor het centrale lymfestelsel en nemen ook de therapeutische mogelijkheden toe.

Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen gaan wij nader in op het centrale lymfestelsel en de diagnostiek naar aandoeningen van dit systeem.

Patiënt A, een 61-jarige vrouw met blanco cardiale voorgeschiedenis, kreeg een pneumonie en een pericarditis. Na herstel bleef zij last houden van pijn op de borst en dyspneu door resterend pericardvocht. Dit vocht werd tot 2 maal toe gedraineerd omdat tamponnade dreigde, maar zonder langdurig succes. Het vocht had macroscopisch een melkachtig aspect en een triglyceridengehalte van 20 mmol/l, wat past bij chylus.2 Daarom werd gedacht aan een chylopericard door lekkage vanuit de ductus thoracicus. Elders werd een lymfescintigrafie verricht, waarbij geen pericardiale activiteit te zien was en dus geen lekkage werd aangetoond. Vervolgens werd de patiënte, inmiddels anderhalf jaar na het ontstaan van de klachten, verwezen naar het Radboudumc voor diagnostiek en behandeling.

Wij verrichtten een intranodale MR-lymfangiografie, waarbij lekkage van contrastmiddel vanuit de ductus thoracicus net boven het hart naar de pericardiale ruimte zichtbaar werd (figuur 1).

Figuur 1

Lekkage van chylus naar het pericard bij patiënt A

Vervolgens verrichtte de interventieradioloog een embolisatie, door eerst intranodaal contrast te injecteren tot de ductus thoracicus zichtbaar werd, om vervolgens de ductus thoracicus direct percutaan (in epigastrio) te catheteriseren. Door een combinatie van lipiodol-histoacryl (respectievelijk gejodeerde vetzuurethylesters en n-butyl-2-cyanoacrylaat, een weefsellijm) en coils kon het lek worden afgesloten (figuur 2). In de 2 jaar daarna bleef de patiënte onder controle, maar was er geen recidief van het chylopericard of een andere klacht van lymfelekkage.

Figuur 2

De ductus thoracicus van patiënt A na afsluiting van de lekkage

Patiënt B, een 68-jarige man, onderging een transcervicale oesofagusresectie vanwege een oesofaguscarcinoom. Postoperatief ontstond er respiratoire insufficiëntie op basis van pleuravocht beiderzijds. Het vocht werd gedraineerd en had een troebel aspect met een triglyceridengehalte van 4,46 mmol/l, passend bij chylus.2

Gezien de hevigheid van de chyluslekkage kreeg de patiënt in afwachting van verdere behandeling totale parenterale voeding, omdat dit de snelst mogelijke manier was om de chyluslekkage te stoppen of af te laten nemen. Totale parenterale voeding bleek niet succesvol. Ook een thoracoscopisch geplaatste clip op de ductus thoracicus leidde niet tot afname van de chyluslekkage.

Om het punt van lekkage beter in beeld te krijgen werd intranodale CT-lymfangiografie verricht. Daarop was te zien dat het lek zich hoog in het mediastinum bevond (figuur 3). Vervolgens bracht de interventieradioloog lipiodol in via de intranodale techniek, omdat directe canulatie van de ductus en ‘coilen’ niet lukte. In de daaropvolgende dagen nam de chylothorax significant af en herstelde de patiënt zodanig dat hij naar huis ontslagen kon worden.

Figuur 3

Chylothorax bij patiënt B

Patiënt C, een thans 63-jarige man, werd al eens eerder gepresenteerd in dit tijdschrift vanwege een bijzondere combinatie van arteriële en lymfatische malformaties en de embolisatie daarvan.3 Later werd de malformatie samen met multipele lymfeklieren gedurende meerdere operaties verwijderd. Hierna ontwikkelde de patiënt een pijnlijke zwelling van het scrotum, geduid als lymfoedeem, die hem zozeer belemmerde dat hij arbeidsongeschikt werd. Jarenlange conservatieve behandeling middels compressie, lymfedrainage en een dieet met middellangeketenvetzuren (‘medium chain triglycerides’, MCT) bleef zonder resultaat.

Ruim 30 jaar na de eerste presentatie van deze patiënt liet hij zich naar ons centrum verwijzen voor secundaire beoordeling. Wij zagen een vergroot scrotum met hierop blaasjes waaruit melkachtig vocht lekte. Daarop stelden wij de diagnose ‘chyloscrotum, waarschijnlijk secundair aan de lymfklierdissectie en het preëxistent afwijkende lymfatische stelsel’. Er werd een intranodale dynamische MR-lymfangiografie verricht, waarop een retrograde flow van lymfe vanuit de lies via lymfectasieën naar het scrotum werd aangetoond (figuur 4). De interventieradioloog emboliseerde deze lymfectasieën met lipiodol-histoacryl. Hierna nam het chyloscrotum sterk af, verdween de lekkage en trad goede klinische verbetering in.

Figuur 4

Chyloscrotum bij patiënt C

Beschouwing

Een goed functionerend lymfestelsel is onmisbaar voor een goed functionerend lichaam. Het lymfestelsel speelt een belangrijke rol in het immuunsysteem, fungeert als drainagesysteem van weefselvocht en als transportsysteem van vetten.

Het centrale lymfestelsel

Lymfe is een lichaamsvloeistof met een belangrijke werking voor de afweer (lymfocyten) en vervoer van eiwitten en vetten uit de darmen (de melkachtige darmlymfe, chylus, bevat een hoog gehalte triglyceriden en chylomicronen). Interstitiële vloeistof komt in de perifere lymfevaten in de extremiteiten en stroomt richting de centrale lymfebanen, die langs de aorto-iliacale vaten liggen. In het retroperitoneum voegen zich de zijtakken uit de lever, darmen en het mesenterium hierbij; deze wijdere confluens heet de cisterna chyli. Het grootste centrale lymfevat is de ductus thoracicus, gelegen langs de thoracale aorta descendens, en deze mondt meestal uit in de linker V. subclavia.

Het centrale lymfestelsel bestaat uit de ductus thoracicus, cisterna chyli en de retroperitoneale lymfebanen. Dit is gesimplificeerd weergegeven in figuur 5.

Figuur 5

Het centrale lymfestelsel

Er zijn vele anatomische varianten en collateralen mogelijk. Sommige dieren, zoals amfibieën, hebben een tweede hart ten behoeve van de circulatie in de lymfebanen.4 Bij mensen komt de trage lymfestroming – voor zover we weten – tot stand door contracties in de wand van de lymfevaten, de pompende werking van spieren, kleppen in de lymfevaten en de aanzuigende werking van de venen.

Stoornissen in het centrale lymfestelsel

Stoornissen in de centrale lymfestroming kunnen aanleiding geven tot vochtophoping (oedeem) en vochtuittreding (lekkage). Dit kan door een aangeboren afwijking ontstaan, zoals een gestoorde aanleg van de ductus thoracicus, of door een verworven afwijking, bijvoorbeeld letsel aan de lymfebanen door een chirurgische ingreep. Ook een verhoogde veneuze druk kan aanleiding geven tot een gestoorde lymfestroming.

Congenitale afwijkingen in het centrale lymfestelsel zijn zeldzaam.5 Verworven afwijkingen in het centrale lymfestelsel zijn er in toenemende mate vanwege lymfeklierdissecties en bestraling in het kader van oncologische behandeling. De symptomen zijn gerelateerd aan de locatie van de afwijkende lymfestroom. De meest voorkomende symptomen en oorzaken staan in de tabel.

Tabel

Symptomen van stoornissen in het centrale lymfestelsel

De anatomie en fysiologie van het centrale lymfestelsel is bij weinig artsen goed bekend, aangezien er weinig aandacht voor is tijdens de opleiding en in de praktijk. Hierbij komt dat lymfebanen bij het gebruikelijke radiologische beeldvormende onderzoek met CT, MRI of echografie veelal niet zichtbaar zijn of niet herkend worden. Dit leidt ertoe dat afwijkingen en symptomen van het lymfestelsel niet makkelijk herkend worden. Er is dan ook weinig neiging tot innovatie in diagnostiek en therapie.

De ziektegeschiedenissen van onze 3 patiënten laten zien dat de symptomen van afwijkingen in het centrale lymfstelsel weliswaar herkend worden als lymfatisch probleem, maar tegelijkertijd dat diagnostische precisiering en doelgerichte therapie uitblijven. Het gevolg is dat patiënten langdurig in een slechte klinische conditie zijn en beperkingen ondervinden in de dagelijkse bezigheden.

Beeldvormende technieken

Diagnostisch beeldvormend onderzoek van de centrale lymfebanen is mogelijk met de volgende methoden: pedale lymfografie, lymfescintigrafie, directe lymfangiografie van de ductus thoracicus en intranodale lymfangiografie (zie het Informatiekader).

Intranodale lymfangiografie is een nieuwe minimaal-invasieve techniek die goed geschikt is om de centrale lymfebanen af te beelden.6-8 Deze techniek heeft tot een duidelijke verbetering geleid in de afbeelding van de centrale lymfebanen. Met deze techniek kan lekkage worden aangetoond en kan de interventieradioloog een gerichte behandeling geven.6-8 In de praktijk zien we weinig complicaties van deze gerichte behandelingen. Er zijn echter nog geen grote studies gedaan naar complicaties van gerichte interventieradiologische behandelingen bij afwijkingen in het centrale lymfestelsel.

Behandeling

Bij genoemde symptomen van afwijkingen in de centrale lymfebanen (zie de tabel), kan het vocht ter bevestiging getest worden op triglyceriden, lymfocyten en chylomicronen; daaruit blijkt of het om lymfe of chylus gaat.2

De behandeling kan primair uit conservatieve methoden bestaan, zoals drainage, compressie en beperking van de lymfestroming door een MCT-dieet. Wanneer vlot herstel hiermee uitblijft en de afwijking vermoedelijk centraal in het lymfestelsel gelegen is, kan gekozen worden voor aanvullend beeldvormend onderzoek met intranodale toediening van contrastmiddel. Afhankelijk van de bevindingen kan behandeling met interventieradiologische embolisatie worden overwogen. Ook chirurgische ligatie van de ductus thoracicus kan een optie zijn.

In het Radboudumc is inmiddels ruime ervaring opgedaan met de intranodale techniek en zijn veel nieuwe inzichten verkregen. Ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten heeft de intranodale techniek ook geïmplementeerd. Er is echter nog geen wetenschappelijk bewijs dat de diagnostiek met de nieuwe intranodale techniek kosteneffectief is, noch is bekend of deze techniek op de lange termijn de kwaliteit van leven verhoogt. Gezien het beperkte aantal patiënten in combinatie met de complexiteit van afwijkingen in het centrale lymfestelsel lijkt centralisatie in enkele centra in Nederland aangewezen.

Dames en Heren, lekkage en obstructie van de centrale lymfebanen kunnen ontstaan door diverse aangeboren en verworven afwijkingen en kunnen leiden tot invaliderende symptomen. Met 3 ziektegeschiedenissen lichtten wij u in over de nieuwe methode van diagnostiek, namelijk door intranodale injectie van contrastmiddel in een lymfeklier. Wij beschreven een patiënte met een chylopericard na pericarditis, een patiënt met een chylothorax na oesofagusresectie en een patiënt met een aangeboren vaatmalformatie die gehinderd werd door een chyloscrotum. De relatief nieuwe diagnostische methode waarbij contrastmiddel intranodaal wordt ingebracht, is minimaal invasief en visualiseert de centrale lymfebanen dynamisch en in hoge resolutie. De verbetering in de beeldvorming zal leiden tot meer aandacht voor de pathofysiologie van het centrale lymfestelsel. Dankzij de preciezere diagnose is een adequatere behandeling mogelijk