Spondyloartritis: nieuwe naam voor oude bekenden

Binnen de reumatologie is de ziekte van Bechterew, ofwel spondylitis ankylopoetica (‘ankylosing spondylitis’, AS),1 een van de meest voorkomende ziektebeelden, na reumatoïde artritis. AS is een onderdeel van een groep overlappende ziektebeelden die worden gekenmerkt door ontstekingen in de wervelkolom. Deze ziekten hebben een sterke associatie met het HLA-B27-antigeen en patiënten zijn reumafactor-negatief. In het verleden werden ze spondylartropathieën genoemd.2 Binnen deze groep vallen ook ziektebeelden die gepaard kunnen gaan met wervelkolommanifestaties en perifere artritis, zoals de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en psoriasis, maar ook reactieve artritis.

Reactieve artritis is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door een mono- of oligoartritis, vaak van de onderste ledematen, en dat ontstaat na een gastro-intestinale of urogenitale infectie.3 In de oude literatuur wordt het syndroom van Reiter als aparte groep binnen de reactieve artritis beschreven. Dit syndroom bestaat uit een trias van purulente of sereuze conjunctivitis, niet-gonorroïsche urethritis en een steriele artritis, die wordt veroorzaakt door een infectie met gramnegatieve darmbacteriën of Chlamydia trachomatis.

Recent is door de Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) een nieuwe internationale nomenclatuur voor spondylarthropathie geïntroduceerd, namelijk de axiale en perifere spondyloartritis.4,5 Onder de axiale spondyloartritis valt de bekende AS, maar ook een vorm van spondylartritis die nog geen afwijkingen op de röntgenfoto laat zien, maar wel de symptomen en risicofactoren heeft die kenmerkend zijn voor spondyloartritis. Deze vorm wordt de niet-radiografische axiale spondyloartritis genoemd. Perifere spondyloartritis wordt gekenmerkt door perifere artritis, enthesitis en dactylitis. Voorbeelden van perifere spondyloartritis zijn arthritis psoriatica en reactieve artritis.

In dit artikel zal ik deze verschillende ziektebeelden verder omschrijven en aangeven hoe de oude nomenclatuur hierin is verwerkt.

Axiale spondyloartritis

Bij axiale spondyloartritis staan rugklachten op de voorgrond. Deze aandoening wordt onderverdeeld in het type AS en de non-radiografische axiale spondylartritis.4

De axiale spondyloartritis, type AS wordt gekenmerkt door ontstekingen van vooral de gewrichten van de wervelkolom en de SI-gewrichten.1 Bij een aantal patiënten treedt er ook een artritis op van de grote perifere gewrichten zoals de heupen, knieën of schouders. Artritis van de wervelkolom en de SI-gewrichten kan leiden tot extra botvorming, waarbij overbruggende syndesmofyten kunnen ontstaan en er versmalling en later ankylose van de SI-gewrichten kan optreden. De afwijkingen van de SI-gewrichten op een röntgenfoto van het bekken zijn kenmerkend voor deze aandoening (figuur). De aanwezigheid van deze afwijkingen is ook van belang voor de classificatie volgens de gemodificeerde New York-criteria. Het duurt vaak 5-10 jaar na het ontstaan van de eerste klachten voordat er afwijkingen op de röntgenfoto te zien zijn.

De klachten bestaan uit chronische rugpijn, die met name ’s nachts en in de vroege ochtend optreedt, die gepaard gaat met ochtendstijfheid en die vermindert door bewegen. Als de chronische rugpijn vóór een leeftijd van 45 jaar begint en minimaal 3 maanden aanhoudt, kan er sprake zijn van een inflammatoire oorzaak van de rugpijn. Een goede reactie op behandeling met NSAID’s maakt de kans groter dat er sprake is van beginnende axiale spondylartritis. Als er tevens een positieve familieanamnese is voor spondylartritis, de patiënt drager is van het HLA-B27-antigeen en er een of meerdere andere manifestaties zijn, zoals uveitis anterior of achillespeesontsteking, wordt de kans op aanwezigheid van axiale spondyloartritis zeer groot.

De behandeling van patiënten met axiale spondyloartritis berust op oefentherapie en NSAID’s in een voldoende hoge dosering om een effect op de ontsteking te verkrijgen. In de praktijk werkt het goed om een tablet met en hogere dosis met vertraagde afgifte voor de nacht te geven zodat de ochtendstijfheid beduidend minder wordt, eventueel in combinatie met een kortwerkende dosering in de ochtend. Het effect van veel bewegen, zoals intensief oefenen en sporten, moet bovendien niet worden onderschat. Veel patiënten hebben baat bij deze goedkope combinatie van NSAID’s en oefentherapie, maar de kosten van deze bewezen effectieve oefentherapie worden niet meer door alle ziektekostenverzekeraars vergoed.

Andere medicamenten die goed werkzaam zijn bij patiënten met reumatoïde artritis, namelijk diverse soorten ziektemodificerende anti-reumatoïde medicatie (‘disease-modifying antirheumatic drugs’, DMARD’s) zoals methotrexaat en leflunomide,6 hebben echter geen effect op de verschijnselen van axiale spondylartritis.

Tumornecrosefactor(TNF)-α-blokkers geven wel een grote verbetering van axiale spondyloartritis en worden door de reumatoloog voorgeschreven als de behandeling met NSAID’s en oefentherapie onvoldoende resultaat oplevert. Dit is beschreven in de richtlijn voor diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.7

Niet-radiografische axiale spondyloartritis

De diagnose ‘niet-radiografische axiale spondyloartritis’ kan gesteld worden als een patiënt chronische rugpijn heeft die is ontstaan vóór een leeftijd van 45 jaar en een aantal kenmerken van spondyloartritis heeft, zoals inflammatoire rugpijn, een positieve familieanamnese voor spondyloartritis, uveitis anterior of psoriasis, en eventueel HLA-B27-antigeen positief is, maar er nog geen afwijkingen van de SI-gewrichten op de bekkenfoto te zien zijn. In de reumatologische praktijk kan bij ongeveer een derde van de patiënten met niet-radiografische axiale spondylartritis een ontsteking van de SI-gewrichten worden aangetoond met MRI.

De classificatie gebeurt volgens de ASAS-criteria (tabel 1). De kans op het ontwikkelen van AS is bij deze groep ongeveer 12% na 2 jaar, met name bij verhoogde ontstekingsparameters.8 Gezien het feit dat niet-radiografische axiale spondyloartritis pas sinds enkele jaren kan worden geclassificeerd, is de literatuur over het beloop, de prognose en de behandeling nog enigszins beperkt in vergelijking met de gegevens die bekend zijn over AS.

De behandeling van patiënten met niet-radiografische axiale spondyloartritis bestaat uit oefentherapie en NSAID’s. Bij enkele patiënten, met name bij degenen met ernstige klachten, een verhoogde CRP-waarde of tekenen van ontsteking van de SI-gewrichten op de MRI-scan, kan de reumatoloog ook TNF-α-blokkers voorschrijven.7

Perifere spondyloartritis

Als bij patiënten met een aan spondyloartritis-gerelateerd ziektebeeld de rugklachten niet primair op de voorgrond staan en er is artritis, dactylitis of enthesitis, kan er sprake zijn van perifere spondyloartritis (tabel 2).5 De artritis is vaak asymmetrisch en meestal gelokaliseerd in de knieën, heupen of enkels. Dactylitis is een worstvormige zwelling van een vinger of teen en is geassocieerd met psoriasis. Bij perifere spondyloartritis is het HLA-B27-antigeen vaak wel aanwezig, maar de bloedtesten zijn meestal negatief voor de IgM-reumafactor en er zijn geen antilichamen tegen cyclische gecitrullineerde peptiden (CCP) aanwezig. De perifere artritis die bij psoriasis kan optreden, namelijk arthritis psoriatica, behoort tot de perifere spondyloartritiden, evenals artritis bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Vaak treden dan ook inflammatoire rugklachten op.

De artritis bestaat vooral uit zwelling, pijn, stijfheid en bewegingsbeperking en patiënten reageren goed op NSAID’s of intra-articulaire injecties met glucocorticoïden. Bij onvoldoende resultaat kan sulfasalazine worden gebruikt in een dosering van 2-3 g/dag. Als laatste optie zijn TNF-α-blokkers een mogelijkheid indien er sprake is van arthritis psoriatica.

Reactieve artritis

Ook reactieve artritis behoort tot de perifere spondyloartritiden.3 Het betreft een steriele artritis die ontstaat binnen 2-6 weken na een infectie elders in het lichaam, zoals een enteritis of een urethritis. De aandoening is geassocieerd met het HLA-B27-antigeen en geneest meestal spontaan binnen 6-12 maanden. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door een mono- of oligoartritis, vaak van de onderste ledematen. Het ontstaat na een gastro-intestinale infectie met Salmonella, Shigella, Yersinia of Campylobacter, of na een urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis. Door een kruisreactie van de antigenen die gericht zijn tegen zowel de bacteriën als het synoviale weefsel ontstaat een artritis die meestal na een aantal maanden weer uitdooft.

In de oude literatuur staat reactieve artritis nog bekend als het syndroom van Reiter. Dit is een trias van purulente of sereuze conjunctivitis, niet-gonorroïsche urethritis en een steriele artritis die wordt veroorzaakt door een infectie met gramnegatieve darmbacteriën of Chlamydia trachomatis.

De behandeling is gelijk aan die van perifere spondyloartritis en na een aantal maanden zijn de klachten bij de meeste patiënten verdwenen.

Conclusie

Bij de beoordeling van patiënten met ontstekingen van de wervelkolom is het raadzaam om de nieuwe nomenclatuur van de richtlijn ’Diagnostiek en behandeling bij axiale spondyloartritis’ aan te houden. Hierin wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de axiale en perifere vorm van spondyloartritis. Ook is het aan te raden om te beschrijven tot welke specifieke subgroep een patiënt behoort, bijvoorbeeld spondylitis ankylopoetica of niet-radiografische axiale spondyloartritis, arthritis psoriatica of reactieve artritis, omdat dit een rol speelt bij het te verwachten beloop van de ziekte. Er zijn geen argumenten om de term ‘syndroom van Reiter’ nog te gebruiken.