Samenvatting
Doel
Bepalen van de betrouwbaarheid van spirometrietests zoals uitgevoerd in huisartspraktijken.
Opzet
Vergelijkend onderzoek van 2 diagnostische tests.
Methode
Herhaalde binnenpersoonvergelijking werd verricht van spirometrietests uit huisartspraktijken met als standaardmeting spirometrietests uitgevoerd in een longfunctielaboratorium. 388 patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) uit 61 huisartspraktijken werden geïncludeerd. Bij aanvang van het onderzoek volgden huisartsen en praktijkassistenten een spirometriecursus. Binnenpersoonverschillen tussen laboratorium- en huisartspraktijktests in het geforceerde expiratoire éénsecondevolume (ΔFEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (ΔFVC) werden berekend als primaire effectmaten (huisartspraktijk- minus laboratoriumwaarde). Na 1 jaar werden de metingen herhaald. Het percentage tests met een FEV1-verschil < 5 en < 200 ml werd beschouwd als kwaliteitsindicator.
Resultaten
ΔFEV1 was gemiddeld 0,069 l (95-BI: 0,054-0,084) en ΔFVC 0,081 l (95-BI: 0,053-0,109) in de eerstejaarsevaluatie. Dit duidde op consistent hogere waarden gemeten in de huisartspraktijken. Voor het tweede jaar waren de bevindingen vergelijkbaar. FEV1-waarden uit laboratoria en huisartspraktijken verschilden onderling tot maximaal 0,5 l, FVC-waarden tot maximaal 1,0 l. Het percentage niet-reproduceerbare tests was 16 voor de laboratorium- en 18 voor de huisartspraktijktests (p = 0,302) in het eerste jaar en 18 voor beide locaties in het tweede jaar (p = 1,000).
Conclusie
Relevante spirometrische meetwaarden, door getrainde medewerkers in huisartspraktijken bepaald, waren marginaal (maar wel statistisch significant) hoger dan dezelfde waarden gemeten in een longfunctielaboratorium. Vanwege de beperkte overeenstemming tussen de spirometrietestuitslagen uit laboratoria en de huisartspraktijken kan het afwisselend gebruik van metingen uit deze verschillende locaties beter worden vermeden. De resultaten van dit onderzoek lijken een ondersteuning voor de inmiddels wijdverspreide ontwikkeling om spirometrie in eigen beheer van de huisartspraktijk uit te voeren.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Delft, december 2004,
In een onderzoek naar de resultaten van spirometrietests bij patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD) in de huisartspraktijk vergeleken Schermer et al. deze met de resultaten bij dezelfde patiënten met dezelfde apparatuur, verkregen in 4 longfunctielaboratoria (2004:2280-5). Op voorhand beschouwden zij de tests in deze 4 laboratoria als ‘standaardtests’ en stelden zij dat de tests in de huisartspraktijk deze zouden kunnen vervangen als de verschillen klinisch niet relevant zouden zijn.
Hoewel het gemiddelde verschil gering blijkt te zijn, vonden zij de overeenkomst tussen de metingen gering: de grenzen waarbinnen het verschil in gemeten geforceerd expiratoir éénsecondevolume (FEV1) van 95% van de metingen ligt, waren circa +500 ml tot –300 ml. Dat wil zeggen dat een FEV1-meting van bijvoorbeeld 2000 ml in de huisartspraktijk kon corresponderen met een waarde van 1500-2300 ml in een longfunctielaboratorium. Opvallend daarbij was dat bij ongeveer de helft van de metingen het FEV1 in de huisartspraktijk hoger uitkwam dan in het longfunctielaboratorium.
Omdat het FEV1 per definitie de hoogste waarde is, zou mijns inziens de conclusie moeten zijn dat ofwel de tests in de longfunctielaboratoria (in het geheel niet) als ‘standaardtests’ kunnen gelden, ofwel dat de biologische variatie zodanig groot is, dat vergelijking van de tests met gemiddeld een week tussenpauze (zoals in dit onderzoek) geen waarde heeft.
De eerste mogelijkheid roept de vraag op of dit onderzoek niet sterk aan waarde gewonnen zou hebben als wél de standaardtest voor het FEV1 gebruikt zou zijn. De tweede mogelijkheid lijkt het belang van (incidentele) metingen van FEV1 sterk te beperken.
De enige conclusie die uit deze resultaten getrokken kan worden, is dat personeel in de huisartspraktijk niet slechter presteert dan longfunctieassistenten. De huidige ontwikkeling dat huisartsen spirometrie in eigen beheer uitvoeren, is daarmee nog niet ondersteund; daarvoor is ook validering van die metingen nodig.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, januari 2005,
Wij danken collega Schreuder voor zijn reactie op ons recente artikel over de betrouwbaarheid van spirometrie in de huisartspraktijk. Wij zijn het volledig met hem eens dat de plaats van spirometrietests in de huisartspraktijk ook met de publicatie van onze bevindingen nog niet volledig is uitgekristalliseerd.
Het doel van ons onderzoek was te bestuderen of de ‘meetprestaties’ van medewerkers in huisartspraktijken (in spirometrie getrainde doktersassistenten in het bijzonder) onderdoen voor die van longfunctielaboranten. Om die reden kozen wij er in de opzet van de studie voor om zowel de betrokken huisartspraktijken als de longfunctielaboratoria met dezelfde spirometers uit te rusten, ofschoon de daarvoor geselecteerde – relatief eenvoudige, maar in veel huisartspraktijken aanwezige – turbinespirometers in het veld zelden of nooit in longfunctielaboratoria worden gebruikt. Deze keuze was ingegeven door de noodzaak voor standaardisatie van de meetomstandigheden in de studie, waarbij uniformiteit in apparatuur en ijking daarvan uiteraard belangrijke factoren waren.
De constatering van Schreuder dat door deze methodologische keuze de situatie in het werkveld niet geheel wordt gereflecteerd, is juist. Echter, deze keuze is een onvermijdelijk gevolg van het doel van de studie: het zo zuiver mogelijk evalueren van de meetprestaties in twee settings, met uitschakeling van de rol van verschillen in meetapparatuur en ijkprocedures tussen die settings. Ook hier geldt, zoals zo vaak, dat één enkel onderzoek niet alle vragen kan beantwoorden. Om zicht te krijgen op de vergelijkbaarheid van spirometrietests in de realiteit van de eerstelijnszorg is een ander, maar soortgelijk onderzoek nodig, waarin huisartspraktijken en longfunctielaboratoria hun eigen, vertrouwde apparatuur gebruiken en hun eigen routines voor ijking en onderhoud hanteren.
Onze – enige – conclusie dat de meetprestatie het uitvoeren van spirometrie in eigen beheer van de huisartspraktijk niet in de weg hoeft staan, blijft in onze ogen te rechtvaardigen op basis van de gerapporteerde onderzoeksbevindingen.
Dat de variatie tussen herhaalde longfunctiemetingen binnen personen aanzienlijk kan zijn, is genoegzaam bekend, evenals de factoren die verantwoordelijk zijn voor deze binnenpersoonsvariatie.1 In de beschouwing van het artikel gingen wij daar uitgebreid op in. Hoe in de (huisarts)praktijk omgegaan moet worden met spirometrietests die bij dezelfde patiënt op verschillende plaatsen en/of tijdstippen en eventueel door verschillende personen zijn verricht, is een vraag voor verdere discussie en onderzoek.
Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW. Spirometry in the Lung Health Study: II. Determinants of short-term intraindividual variability. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 Pt 1):406-11.