‘Sommige diploma’s verdienen geen handtekening’

In 2017 dwingt de geneeskundefaculteit van de VU in Amsterdam een studente om na 15 jaar te stoppen met haar geneeskundestudie. In de uitspraak van de rechtszaak die daaraan voorafgaat, valt te lezen dat zij al jaren op allerlei gebieden disfunctioneerde, met name op het gebied van professioneel gedrag. Haar opleiders moesten zelfs herhaaldelijk ingrijpen om de patiëntveiligheid te waarborgen. Hoe is het mogelijk dat het 15 jaar duurde voordat deze student weggestuurd kon worden?

Deze casus blijkt helaas geen uitzondering. Opleiders kennen veel meer studenten die beter geen arts kunnen worden, maar die ze desondanks niet kunnen stoppen. ‘We staan met onze rug tegen de muur’, zegt radioloog Mario Maas, voorzitter van de examencommissie (EC) geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. NTvG spreekt hem samen met klinisch geneticus Fred Petrij, voorzitter van de EC van het Erasmus MC. De EC-voorzitters noemen verschillende voorbeelden van studenten met wie ze al jaren in hun maag zitten. Die ook na talloze uren aan gesprekken en begeleidingstrajecten nog onprofessioneel gedrag vertonen, vaak niet eens begríjpen wat er mis is met hun gedrag en toch dokter willen worden.

Petrij heeft er schoon genoeg van dat hij studenten een geneeskundediploma uitgereikt ziet krijgen waar hij eigenlijk zijn handtekening niet onder had willen zetten. Dat zij toch dokter worden is zorgelijk, want uit onderzoek blijkt dat zulke studenten later vaker in aanraking komen met het tuchtrecht.1,2 Daarom hebben de EC’s van alle geneeskundefaculteiten een plan gemaakt om de aanpak van ongeschikte geneeskundestudenten te verbeteren (dit document is als supplement beschikbaar).

Gebrek aan leerbaarheid

In de praktijk blijkt het dus bijzonder ingewikkeld om ‘onprofessionele studenten’ te stoppen. Maar wat maakt gedrag onprofessioneel? En wanneer is dat gedrag zodanig onprofessioneel dat iemand geen arts zou moeten worden?

Marianne Mak-van der Vossen promoveerde in 2019 op onderzoek naar onprofessioneel gedrag van geneeskundestudenten en was jarenlang coördinator Professioneel Gedrag bij het VUmc. Tegenwoordig werkt ze als onderzoeker van onderwijs en universitair docent bij de huisartsopleiding van het Amsterdam UMC, locatie AMC. Uit haar onderzoek blijkt dat onprofessioneel gedrag onderverdeeld kan worden in problemen op 4 hoofdthema’s: inzet, integriteit, interactie en introspectie (tabel).3 Daarbij zijn ook zogeheten ‘soft signals’ belangrijk, zoals vaak te laat komen of regelmatig ziekmelden.

Tabel

Onprofessioneel gedrag van geneeskundestudenten

Onderverdeling in 4 hoofdthema’s, met voorbeelden van dit gedrag

Bij het VUmc krijgt 5% van de studenten tijdens de opleiding ooit een onvoldoende voor professioneel gedrag. Dat moeten we niet zien als ‘straf’, zegt Mak-van der Vossen, maar als een kans om een student iets te leren. Het wordt pas problematisch wanneer een student zich stelselmatig onprofessioneel gedraagt met de eerdergenoemde combinatie van een gebrek aan leerbaarheid en reflectievermogen.4 Op basis van interne rapporten schat ze dat dat bij 0,1-0,2% van alle geneeskundestudenten het geval is – ongeveer 2-5 studenten per opleiding geneeskunde.

Die cijfers zien haar collega’s bij andere faculteiten ook. Mak-van der Vossen: ‘Dat zijn de mensen die elke keer weer “ja maar” zeggen, zich niet realiseren dat hun gedrag ongepast is en steeds weer het vertrouwen van docenten, collega’s en patiënten schenden.’ Zij krijgen uiteindelijk het advies om een andere studie te kiezen.

Complexe procedure

Maar wat als een ongeschikte student weigert gehoor te geven aan het advies om met de geneeskundestudie te stoppen? Daarvoor is in 2010 het ‘iudicium abeundi’ (IA, zie kader) ingevoerd; een maatregel die bedoeld is om ongeschikte geneeskundestudenten van de studie te verwijderen. In de praktijk lukt het de geneeskundefaculteiten echter bijna nooit om een student met het IA te stoppen. Dat komt, zo vertellen Maas en Petrij, doordat de wettelijke eisen waaraan voldaan moet worden te streng zijn. Daarnaast is de IA-procedure erg complex (figuur) en kost het examencommissies zo veel tijd en energie dat ze er vaak niet eens aan beginnen.

Figuur

Stroomschema beslissingen iudicium abeundi

De kern van het probleem lijkt te zitten in de definitie van de ‘ongeschikte geneeskundestudent’. Om het IA te kunnen inzetten, moet er volgens de wet sprake zijn van ‘moreel laakbaar gedrag’; dat is gedrag waarbij anderen – vaak de patiënt, maar ook medestudenten en collega’s – door de student gevaar lopen. Maar in de praktijk komt het vrijwel nooit zo ver. Petrij: ‘Als er aanwijzingen zijn dat een student een gevaar zou kunnen vormen, laat je diegene niet met een patiënt alleen.’

Dossiervorming essentieel

Daarnaast blijkt het moeilijk om voldoende bewijs te verzamelen voor de ongeschiktheid van de student. Meestal duurt de dossiervorming zo lang dat de EC’s pas voldoende bewijsmateriaal verzameld hebben tegen het eind van de coschappen, vlak voor de student afstudeert. De rechter vraagt zich dan af waarom die ongeschiktheid niet eerder gesignaleerd is. Dat kan dan een argument zijn om een IA af te wijzen, zegt Petrij, terwijl het juist al veel eerder ingezet had moeten worden.

Aan die moeizame dossieropbouw liggen verschillende oorzaken ten grondslag. Soms is het bewijsmateriaal er al wel, maar wordt het niet als voldoende ‘hard’ gezien om iets mee te doen. Of beoordelaars voelen pas vlak voor het artsendiploma de urgentie om in actie te komen. Onprofessionele studenten komen tijdens hun coschappen ook regelmatig weg met een ‘genadezesje’ doordat de arts het te druk heeft om de student goed te beoordelen, of doordat de beoordelaar wel ziet dat de student niet goed functioneert, maar geen tijd heeft voor de enorme administratieve rompslomp die met het geven van een onvoldoende gepaard gaat.

Mak-van der Vossen ziet dat artsen vaak geen verantwoordelijkheid durven nemen, onder het mom van: wie ben ík nou om te zeggen dat deze student geen arts mag worden. ‘Het “meten” van professioneel gedrag is ingewikkeld, maar meerdere subjectieve oordelen maken samen een objectief oordeel. Docenten moeten daarom niet bang zijn om hun oordeel te geven. Als docenten en begeleiders hun studenten niet op onprofessioneel gedrag aanspreken, geven ze een verkeerd signaal; dat het blijkbaar niet zoveel uitmaakt hoe ze zich gedragen.’

Wachten op de misstap

Dat het IA in de huidige vorm geen geschikt instrument is om ongeschikte studenten te stoppen, blijkt ook uit de cijfers. In ruim 10 jaar tijd hebben de EC’s het IA bij slechts 3 studenten succesvol ingezet: in 2015 aan het LUMC,5 in 2017 aan het VUmc6 en in 2019 aan het Erasmus MC.7 Terwijl er op dit moment alleen al bij de VU Amsterdam 10 langlopende dossiers zijn, vertelt Christa Boer, hoogleraar Medisch Onderwijs en vice-decaan aldaar. Zelfs als je uitgaat van de meest conservatieve schatting van 2 ongeschikte studenten per geneeskundefaculteit, zouden er op dit moment aan de 8 Nederlandse faculteiten in totaal 16 studenten rondlopen die niet geschikt zijn om arts te worden.

Het is bij ongeschikte geneeskundestudenten min of meer wachten tot ze een misstap begaan die groot genoeg is om het IA wél te kunnen inzetten. Dat is dan ook wat gebeurde bij 2 van de 3 ‘geslaagde’ IA-zaken. De LUMC-student die in 2015 werd weggestuurd, had seksueel getinte uitspraken gedaan tegen een 15-jarige patiënte en haar moeder.8 Maar daarvoor waren er al klachten over onprofessioneel gedrag van de student, waaronder ‘ontoelaatbaar gedrag’ tegen medewerkers van een stage-instelling. De student die in 2019 werd weggestuurd bij het Erasmus MC, dreigde weinig verhullende selfies van zijn ex-vriendin, een leerling-verpleegkundige, op te hangen in het ziekenhuis waar zij werkte. In de jaren daaraan voorafgaand was er echter ook al een ‘opeenstapeling van ernstig wangedrag’.

De eerdergenoemde zaak die zich in 2017 afspeelde bij de geneeskundefaculteit van de VU, vormt tot nog toe een uitzondering: de studente voldeed niet aan de oorspronkelijke criteria voor een IA, maar paste wel in het profiel van de ongeschikte student die opleidingen veel vaker zien. De EC wist met een vuistdik dossier aan bewijs toch voldoende aannemelijk te maken dat het niet ging lukken om deze student tot een goed functionerende arts op te leiden. De rechter wees haar bezwaar af en zij moest stoppen met haar opleiding. Een uitgebreidere analyse van alle IA-zaken verscheen onlangs in Medisch Contact.9

Het Nijmeegse model

Uit frustratie besloot men het in Nijmegen anders aan te pakken, vertelt Ronald Goorden, secretaris van de EC van het Radboudumc. Ieder coschap mag daar maximaal een keer herkanst worden, dat is vastgelegd in de Onderwijs- en Examenregeling (OER).10 Goorden: ‘Die beperking van het aantal herkansingen is erop gericht om patiënten te beschermen tegen niet-functionerende coassistenten, niet om de student te laten struikelen op kennis.’

In 2018 weigerde de Nijmeegse EC een disfunctionerende student op basis van zijn gedrag een derde toetsmogelijkheid voor het coschap Huisartsgeneeskunde. Hierdoor kon de student de opleiding Geneeskunde niet afronden. De student vocht deze beslissing uiteindelijk aan bij het College van Beroep voor het Hoger Onderwijs. De rechter wees zijn bezwaar echter af, omdat zijn begeleiders hem herhaaldelijk op zijn slechte studieresultaten hadden gewezen en hij ruimschoots de mogelijkheid had gekregen om die te verbeteren.11 Zo verhinderde de Nijmeegse EC dat een ongeschikte student arts kon worden zónder het IA in te zetten. Andere EC’s zien deze casus als een doorbraak en de geneeskundeopleidingen van Rotterdam en Leiden hanteren tegenwoordig ook dit ‘Nijmeegse model’.

Teun de Vries, jurist en voorzitter van de Geschillencommissie Iudicium Abeundi, vraagt zich af waarom het IA verruimd zou moeten worden als het Nijmeegse model ook werkt. ‘Het IA is in opzet bedoeld voor zeer uitzonderlijke omstandigheden. Daarvoor voldoet het wel.’ Hoogleraar Onderwijsrecht Pieter Huisman, verbonden aan Tilburg University, is het met De Vries eens. Hij vindt het meer een taak voor de opleidingen zelf om ervoor te zorgen dat ongeschikte geneeskundestudenten geen arts kunnen worden. Bijvoorbeeld door de OER zodanig aan te passen dat dit soort studenten niet kunnen afstuderen, zoals ze in Nijmegen doen.

Maar het blijkt niet bij iedere instelling mogelijk om de OER in te richten naar Nijmeegs model. Zo loopt de VU Amsterdam ertegenaan dat de universiteit centraal bepaald heeft dat het recht op onderwijs zwaarder weegt dan het stoppen van ongeschikte studenten. Dit duwt ons in de hoek van het IA, zegt vice-decaan Christa Boer. Zij zou daarom graag zien dat die wet wordt aangepast: ‘We beschermen nu individuen die de tijd van tientallen studenten of patiënten opsouperen. Ik vind dat onrechtvaardig.’ Boer ziet dat bij zeker de helft van de ‘probleemstudenten’ ook een ziektebeeld speelt, waaronder ernstige psychiatrische aandoeningen, wat het allemaal nog veel ingewikkelder maakt. Zij zou daarom liever een ‘fit to perform-beoordeling’ zien. ‘Het gaat niet alleen om de patiëntveiligheid, maar ook over de vraag of iemand in staat is om het beroep van arts uit te oefenen.’

Suggesties ter verbetering

Alle kritiek op het IA klinkt al vanaf de invoering. Ook toenmalig NTvG-hoofdredacteur Peter de Leeuw vond de net ingevoerde wet niet ver genoeg gaan: ‘De verantwoordelijkheid van de universiteit om goede dokters af te leveren, heeft juist juridische steun en geen tegenwerking nodig’, schreef hij in september 2010.12 Walther van Mook, internist-intensivist en voorzitter van de commissie Professioneel Gedrag binnen de geneeskundeopleiding in Maastricht, noemde het al in 2014 in Medisch Contact te gek voor woorden dat iemand pas na jaren stopt terwijl anderen al lang zien dat die persoon geen dokter moet worden, bij een lotingsstudie die een ton per jaar kost.13

De EC’s zijn vertegenwoordigd in het Landelijk Overleg Voorzitters Examencommissies Geneeskunde (LOVEC), met dit jaar Mario Maas als voorzitter. Het LOVEC vindt het maatschappelijk onaanvaardbaar om ongeschikte studenten er pas door het tuchtrecht uit te laten filteren, wanneer zij al arts zijn. Ze willen de maatschappij behoeden voor slechte artsen en schreven daarom onlangs een notitie met verschillende suggesties om de aanpak van onprofessionele geneeskundestudenten te verbeteren (zie supplement).

Zo wil het LOVEC graag dat de opvatting van begeleiders dat een student niet alleen bij een patiënt kan worden gelaten, hetzelfde gewicht krijgt als een situatie waarin de patiëntveiligheid daadwerkelijk wordt geschonden. Op die manier komt ook de student met een persisterend onprofessioneel gedragspatroon in aanmerking voor het IA.

Daarnaast hebben de EC’s een portfolio Professioneel Gedrag voor ogen dat functioneert als een soort Verklaring Omtrent Gedrag en dat gedurende de hele studie met de student meegaat, ook als die van universiteit wisselt. Informatie over de inzet van een IA zou tussen alle medische faculteiten gedeeld moeten kunnen worden, om te voorkomen dat een uitgeschreven student bij een andere faculteit verder studeert.

Van Mook, tegenwoordig ook hoogleraar Professionele Ontwikkeling en directeur Medische Vervolgopleidingen bij het MUMC+, benadrukt dat het belangrijk is dat EC’s niet afzien van een IA vanwege de tijdsinvestering en lage slagingskans. Anders wordt nooit de jurisprudentie opgebouwd die nodig is voor een wetswijziging. Petrij is het daar roerend mee eens; sinds 2019 is men in Rotterdam al 2 nieuwe IA-zaken gestart. Van Mook stelt tevens voor om elk potentieel IA geanonimiseerd voor te leggen aan de landelijke werkgroep Professioneel Gedrag van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs (NVMO), waarvan hij zelf lid is. Wanneer men daar van mening is dat er alles aan gedaan is om de student bij te sturen, moet de EC het IA aanvragen. Een uitstekend idee, zegt huisarts Pieter Barnhoorn (LUMC), voorzitter van die NVMO-werkgroep en voorzitter van de commissie Professionaliteit van het LUMC. ‘Alle commissies Professionaliteit kennen studenten die jarenlang disfunctioneren. Het is zaak dat we die netjes doch beslist naar de uitgang kunnen begeleiden.’

Zal het dan nu dan eindelijk mogelijk worden om ongeschikte geneeskundestudenten te stoppen? Maas en Petrij willen met het LOVEC-plan in de hand in gesprek met de betrokken bewindspersonen. Boer zet het onderwerp bij de opleidingsdirecteuren op de agenda en wil de randen van de wet opzoeken door het IA aan te vragen bij een ongeschikte student met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Dat draagt bij aan de jurisprudentie voor de gewenste wetswijziging. Van Mook: ‘We willen toch goede dokters aan ons bed? Als mensen niet aan de criteria voor een goede arts voldoen, moeten ze iets anders gaan doen. We moeten onze patiënten beschermen tegen artsen van wie we weten dat ze een risico vormen.’