Samenvatting
Twee patiënten, een man van 69 jaar en een vrouw van 49 jaar, hadden beiderzijds visusdaling die was ontstaan binnen 2 respectievelijk 10 maanden na aanvang van gebruik van amiodaron (Cordarone) respectievelijk ethambutol (Myambutol) en isoniazide. Bij beiden bestond opticusneuropathie, waarschijnlijk veroorzaakt door de geneesmiddelen. Na staken van de medicatie was de visus bij de man blijvend slecht (1/300); bij de vrouw was de visus na een half jaar verbeterd tot 0,8 en 1,0. Bij het voorschrijven van potentieel oculotoxische geneesmiddelen dient men op de hoogte te zijn van de visus en eventuele oogziekten van de patiënt, en men moet hem/haar adviseren bij visusklachten onmiddellijk contact op te nemen met de arts. Gedurende ethambutolgebruik dient regelmatig oogheelkundig onderzoek te worden verricht. Bij klachten moet onderscheid worden gemaakt tussen iatrogene opticusneuropathie en ischemische opticusneuropathie, die acuut en unilateraal begint. Bij neuropathie door geneesmiddelen is staken van het geneesmiddelengebruik geïndiceerd; de visus kan hierna verbeteren, maar zal niet volledig herstellen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Schoten (België), juli 2001,
Polak et al. illustreerden aan de hand van twee gevallen het dramatische beeld van (sub)acute bilaterale blindheid (2001:922-6). In het eerste geval lijkt het ons nuttig een inflammatoire aandoening van de N. opticus verder uit te sluiten, daar een normale sedimentatie een reuscelarteriitis nooit volledig uitsluit. Er zijn publicaties bekend over sluimerende reuscelarteriitis bij ouderen met een normale sedimentatie, een verhoogde waarde van C-reactieve proteïne (CRP) en een fout-negatieve uitslag van biopsie. In de tweede casus, met een centrocoecaal scotoom, werd niet vermeld of sedimentatie, CRP en andere auto-immuunmarkers of inflammatoire markers werden onderzocht. Een Leber-neuropathie kan toch het best worden uitgesloten met mitochondriale DNA-analyse daar het gebruik van ethambutol en isoniazide deze aandoening niet uitsluit.
Graag vermelden wij onze ervaring met een acute en initieel pijnloze blindheid bij een overigens gezonde, 63-jarige vrouw bij wie zich in twee dagen tijd een blindheid ontwikkelde, eerst links, een dag later rechts, in de superieure en inferieure gezichtsvelden. Alleen op de horizontale middellijn kon zij iets herkennen. Er was geen systemische inflammatie in het bloed en er waren geen vasculaire risicofactoren. De oogarts besloot tot de diagnose ‘ischemische opticusneuropathie’. Eén week later klaagde patiënte over frontale hoofdpijn en zocht zij neurologisch advies. Een lumbaalpunctie, uitgevoerd 14 dagen na haar eerste symptomen, toonde (in twee op elkaar volgende buisjes) een aanzienlijke afwijking met (nog) 30 leukocyten/ veld (normaal: maximaal 6/veld), met overwegend lymfocyten. Elektroforese (agarose, immuno-elektro-‘focusing’), virale kweken, tuberculosecultuur, polymerasekettingreactie (PCR) voor herpesvirus, totaaleiwit en de IgG-index waren normaal. Radiografie van de thorax en MRI van de hersenen en de N. opticus lieten geen afwijkingen zien. Er was geen recuperatie.
Hoewel ook deze casus alle ‘kenmerken’ vertoonde van een niet-arteriitische ischemische opticusneuropathie toonde de liquor een duidelijke cellulaire respons, passend bij een recente ontsteking. Daarom houden wij de diagnose ‘ischemische (bilaterale) neuropathie’ nog in beraad en misschien zal follow-up de volgende jaren een andere diagnose aan het licht brengen, daar MRI van de hersenen en N. opticus voor het uitsluiten van sarcoïdose een beperkte sensitiviteit heeft (45%), terwijl liquoronderzoek in 81% van de gevallen wel afwijkingen (verhoogde eiwitwaarde en/of toename van het aantal cellen) aantoont.
Aangezien de N. opticus een craniale zenuw is waarbij de meninges doorlopen tot aan de oogbol, achten wij het zinvol om liquoronderzoek te behouden in het diagnostisch arsenaal om een centrale inflammatie niet over het hoofd te zien. Naar ons oordeel kan men het best voorzichtig zijn met de diagnose van een niet-arteriitische ischemische oorzaak, vooral bij snelle bilaterale blindheid zonder vasculaire risicofactoren en zelfs zonder inflammatie in het perifere bloedbeeld.
Het verwondert ook ons nog steeds hoe de medische wereld, ondanks de ernstige invaliditeit die het gevolg is van deze maatschappelijke blindheid, soms weinig gealarmeerd is en fatalistisch reageert bij symptomen van (sub)acute bilaterale blindheid. Klinische lessen zoals deze zijn belangrijk om de artsen voor dit probleem te blijven sensibiliseren, mede omdat permanente visuele invaliditeit eerder regel dan uitzondering is.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 2001,
De collegae Verslegers en De Deyn attenderen zeer terecht op de ernstige maatschappelijke blindheid die zich in korte tijd ten gevolge van een dubbelzijdige opticusneuropathie, al dan niet op basis van een arteriitis temporalis, kan ontwikkelen.
Uiteraard kan het zinvol zijn aanvullend neurologisch onderzoek, waaronder een - voor de patiënt belastende - liquorpunctie, te laten uitvoeren indien de diagnose onzeker is, indien prednison geen vermindering van de lichamelijke klachten geeft of indien hoofdpijn blijft bestaan, zoals bij hun patiënte het geval was.
Bij de door ons beschreven patiënten waren er geen neurologische etiologische aanknopingspunten en bij beide patiënten werden andere vasculaire of inflammatoire oorzakelijke factoren uitgesloten door middel van laboratoriumonderzoek. Anamnestisch waren er geen aanwijzingen voor een familiaire opticusneuropathie; om die reden werd mitochondriale DNA-analyse niet uitgevoerd.