Slecht hechtende stomaplak door dermatitis

Inleiding

Patiënten met een stoma zijn afhankelijk van een goed werkend opvangmateriaal. Dit materiaal hecht niet goed aan de huid als er rond een stoma huidproblemen optreden. Patiënten kunnen dan niet meer vertrouwen op een lekvrij stoma, wat voor hen grote sociale consequenties heeft. In dit artikel beschrijven wij een 65-jarige man met een peristomale dermatitis bij wie de stomaplak niet goed hechtte.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 65-jarige man met een colostoma dat al jarenlang goed functioneerde, bezocht de stomaverpleegkundige in verband met problemen van de huid rond de stoma. De huid was nattend en jeukte. De stomaplak hechtte niet goed en lekte. Hij was hierdoor al weken aan huis gekluisterd. Differentiaaldiagnostisch dacht de verwijzend huisarts aan een allergische reactie op de stomaplak of een schimmelinfectie. Omdat wisseling van stomamateriaal en lokale en orale antimycotica niet hielpen, verwees hij de patiënt naar onze polikliniek.

Toen de patiënt op ons spreekuur kwam, zagen wij bij lichamelijk onderzoek een scherp begrensde, rode schilfering van de huid met vesikels. Direct rondom de stoma-opening was de huid niet aangedaan (figuur). De huidafwijking beperkte zich tot de grenzen van de stomaplak en breidde zich distaal uit onder het zakje. Daarop stelden wij de diagnose ‘irritatieve contactdermatitis’. Na behandeling van de aangedane huid met een glucocorticoïd in de vorm van een neusspray verdwenen de afwijkingen snel en kon de patiënt weer op een goed hechtend, lekvrij stoma vertrouwen.

Figuur

Irritatieve contactdermatitis bij de patiënt met een stoma

Beschouwing

Wanneer stomamateriaal niet goed hecht door peristomale aantasting van de huid, kan dat lekkage geven. Dit leidt tot onzekerheid bij de patiënt en heeft vaak een sociaal isolement tot gevolg. Geschat wordt dat ongeveer 80% van de patiënten met een stoma ooit problemen krijgt van de peristomale huid.1,2 Herkenning van de oorzaak is belangrijk om de juiste behandeling te kunnen geven.3

De differentiaaldiagnostische overwegingen bij een peristomaal huidprobleem zijn (a) irritatie door urine of feces; (b) irritatie door de stomaplak; (c) een allergische reactie op stomamateriaal of verzorgingsproducten; en (d) bacteriële, schimmel- of gistinfectie.

Irritatie door excretia wordt veel gezien bij patiënten met een jejenum- of urostoma. Bij een jejunumstoma is de fecale productie groter en is de feces dunner en agressiever dan bij een colostoma. Bij een urostoma kan de urine tussen de plak en de huid komen en daar de huid irriteren. Kenmerkend voor irritatie door excretia is dat de huid direct naast de stomaopening als eerste wordt aangetast, gevolgd door de huid distaal van het stoma (als gevolg van de zwaartekracht).

Bij onze patiënt was er echter sprake van een irritatie door het stomamateriaal. Deze vorm van aantasting van de huid is het gevolg van een mechanische beschadiging die optreedt bij het verwijderen van de plak. Dit wordt ook wel het ‘stripping’-effect genoemd. Een toegenomen spanning tussen de plak en de huid bij een gevulde stomazak of als gevolg van herniatie kan hierbij ook een rol spelen. De barrièrefunctie van de huid wordt aangetast en er ontstaat eczeem, een zogenoemde irritatieve contactdermatitis. We zien dan meestal onder de gehele plak roodheid, schilfering en soms vesikels met erosies. Vaak heeft de patiënt jeuk of pijn. In enkele gevallen, zoals bij onze patiënt, breidt de dermatitis zich uit tot onder het stomazakje.

Risicofactoren voor huidirritatie zijn een gevoelige en kwetsbare huid, zoals bij ouderen of bij patiënten met eczeem in de voorgeschiedenis.4

Behandeling

Irritatieve contactdermtitis

Een stomaverpleegkundige kan adviezen geven over huidzorg en voorzichtige verwijdering van de huidplak. Het stomamateriaal kan worden aangepast met een tweedelig systeem waarbij de plak minder vaak verwisseld hoeft te worden. Soms wordt een ander type huidplak gegeven dat de barrièrefunctie van de huid minder zou aantasten, maar de effectiviteit hiervan is niet bewezen.1

Een stomaplak zal pas weer goed kunnen hechten als de dermatitis behandeld is met een topicaal glucocorticoïd. Het is belangrijk om hiervoor de juiste basis te kiezen, omdat bij gebruik van een zalf of crème de plak niet zal hechten. Een lotionbasis bevat alcohol en is pijnlijk op een aangedane huid. Daarom kozen wij bij onze patiënt voor een neusspray.

Het aanbrengen van een klasse 2 of 3 glucocorticoïd na iedere plakwisseling is een effectieve therapie.5 Triamcinolon en fluticason bijvoorbeeld zijn verkrijgbaar als neusspray. Na het aanbrengen van een spray kan de plak blijven hechten, wat bij een zalf of crème niet het geval is.

Als de dermatitis na enkele dagen tot rust is gekomen, kan de patiënt weer vertrouwen op een goede adhesie van zijn stomaplak. Uiteraard is de oorzaak niet weggenomen, en er is grote kans dat de dermatitis recidiveert. Dan is weer behandeling met de spray nodig. Bij intermitterend gebruik hoeft niet gevreesd te worden voor systemische of lokale bijwerkingen van het glucocorticoïd, zoals het syndroom van Cushing of atrofie van de huid.

Allergie voor stomamateriaal

Bij een peristomale dermatitis wordt vaak gedacht aan een allergie voor het stomamateriaal of de verzorgingsproducten. Een allergie is – in tegenstelling tot een irritatieve contactdermatitis – echter zeldzaam. Als toch een allergie vermoed wordt, kan dit eenvoudig getest worden door aan de contralaterale zijde op de buik eenzelfde stomaplak met verzorgingsproducten aan te brengen. Als na een week onder deze plak geen dermatitis is ontstaan, is een contactallergie uitgesloten. Verder allergologisch onderzoek is dan niet nodig.6

Infecties

Ook een oppervlakkige infectie kan de huid aantasten. Bij een bacteriële contaminatie zie je honinggele crustae (impetiginisatie). Die zijn het gevolg van een aangetaste huid. Net als bij de contactdermatitis zal herstel van de huidbarrière door een glucocorticoïdspray zorgen dat de infectie verdwijnt. Lokale antiseptica of antibiotica zijn niet zinvol.

Ten onrechte wordt vaak een schimmel- of gistinfectie vermoed. Het onderscheid tussen een contactdermatitis en een schimmel- of gistinfectie is goed te maken. Bij een schimmelinfectie is er sprake van een scherp begrensde, rode, schilferende rand en bij een gistinfectie zien we de typische ‘eilandjes voor de kust’. Deze infecties beperken zich niet tot de grenzen van de plak, zoals bij een contactdermatitis. Een peristomale schimmel- of gistinfectie is een zeldzaamheid.

Conclusie

Een slecht hechtende stomaplak is een veelvoorkomend probleem bij stomadragers. In de meeste gevallen is er sprake van een irritatieve contactdermatitis die eenvoudig en effectief behandeld kan worden met een glucocorticoïd in sprayvorm.