Radiologische plaatsing van percutane voedingssondes

Welke techniek?

Voor patiënten die gedurende meerdere weken sondevoeding moeten ontvangen – bijvoorbeeld vanwege slikproblemen, een obstruerende hoofd-halstumor of het onvermogen voldoende te eten door een andere oorzaak – is een percutane voedingssonde te verkiezen boven een neus-maagsonde.1 Een percutane gastrostomie kan op 2 manieren worden aangelegd: endoscopisch (percutane endoscopische gastrostomie, PEG) of onder röntgengeleiding (percutane radiologische gastrostomie, PRG).

Welke indicaties?

Het voordeel van PRG is dat patiënten geen orale endoscopie hoeven te ondergaan en niet gesedeerd hoeven te worden, wat met name belangrijk is voor patiënten met neurologische of cardiothoracale aandoeningen. Bij patiënten met hoofd-halstumoren is PRG de primaire methode voor het plaatsen van een langdurige voedingssonde, gezien het risico op verspreiding van tumorcellen in de buikwand bij endoscopische passage.2 PRG is ook mogelijk bij kinderen, in plaats van PEG of langdurige voeding via een neus-maagsonde.3

De uitvoering van PRG

In het UMC Utrecht verloopt de PRG-zorg via een zorgpad waarin gespecialiseerde verpleegkundigen met patiënten spreken voorafgaand aan de procedure en hen begeleiden tijdens en na de opname. Patiënten worden op de dag van de procedure opgenomen, krijgen een neus-maagsonde ingebracht en worden 6 uur voor de ingreep nuchter gehouden.

De ingreep wordt uitgevoerd door een interventieradioloog op de angiokamer. Na intraveneuze toediening van 20 mg scopolaminebutyl wordt onder röntgendoorlichting de maag gevuld met 500-1000 ml kamerlucht via de maagsonde. Scopolaminebutyl dient om retentie van lucht in de maag te stimuleren. De met lucht gevulde maag wordt onder doorlichting in beeld gebracht en de punctieplaats wordt bepaald (figuur 1). Echografisch wordt interpositie van de lever uitgesloten.

Figuur 1

Stappen in de röntgengeleide plaatsing van een percutane voedingssonde

Vervolgens worden de buikwand en maagwand verdoofd met 20-30 ml lidocaïne 10 mg/ml. De maagwand wordt gefixeerd door achtereenvolgens 3-4 ankers in de maag te plaatsen die via absorbeerbare hechtdraad zijn verbonden met uitwendige ‘buttons’ (Introducer Kit for Gastrostomy Feeding Tube, Halyard)(figuur 2 en 3).

Figuur 2

Percutane voedingssonde, geplaatst onder röntgendoorlichting

Te midden van de geplaatste ankers wordt de maag aangeprikt met een naald, de maagwand opgerekt met dilatatoren en wordt de ballonsonde tot in de maag gebracht via een koker (‘peel-away sheath’) die naderhand verwijderd wordt (zie figuur 3c). De sonde wordt op zijn plek gehouden door een ballon aan de binnenkant van de maag en een fixatieplaat op de buikhuid van de patiënt (zie figuur 2 en 3d).

Figuur 3

Schematisch overzicht van PRG-plaatsing

Wij geven profylactisch 20 ml cotrimoxazol 48 mg/ml via de PRG-sonde zodra die geplaatst is, al is daar in de literatuur geen consensus over. Voor PEG-plaatsingen is wel aangetoond dat breedspectrumantibiotica effectief zijn tegen wondinfecties.4 Een mdl-arts beoordeelt de buik van de patiënt 4 uur na plaatsing van de sonde en daarna wordt deze in gebruik genomen. Na 90-110 dagen is de hechtdraad van de ankers opgelost en verlaten de ankers met de ontlasting het lichaam.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Het plaatsen van een PRG bestaat uit laag-complexe interventieradiologische handelingen, is niet moeilijk te leren en kan in elk ziekenhuis worden toegepast. Naar onze ervaring is met name de multidisciplinaire samenwerking belangrijk om de periprocedurele zorg te waarborgen, complicaties te herkennen en deze te beperken.

Wat is er bekend over effectiviteit?

In een recente meta-analyse zijn de uitkomsten van PRG vergeleken met PEG.5 Op basis van 16 geïncludeerde studies waarin in totaal 1093 PRG-plaatsingen en 934 PEG-plaatsingen waren bestudeerd, vond men geen statistisch significante verschillen in het percentage infectieuze complicaties tussen PRG en PEG (respectievelijk 7 en 6%), de procedure-gerelateerde mortaliteit (1% in beide groepen) of de 30-dagen-mortaliteit (respectievelijk 11 en 7%).

Sonde-gerelateerde complicaties, zoals dislocatie of malfunctie van de sonde, kwamen wel vaker voor na PRG (16%) dan na PEG (6%). Mogelijke verklaringen daarvoor zijn de kleinere diameter van PRG-sondes in deze studies, waardoor de sondes eerder verstopt raken, en het ballon-fixatiesysteem van PRG-sondes, dat minder robuust is dan de inwendige bumper van PEG-sondes; daardoor raken PRG-sondes eerder gedisloceerd of vallen ze uit. Zo’n inwendige bumper kan ook bij PRG worden geplaatst als men gebruikt maakt van een ‘pull-methode’ in plaats van de beschreven ‘push-methode’.

De conclusie van de meta-analyse luidt dat, gezien de kleine verschillen in mortaliteit en complicaties, de lokale ervaring en beschikbaarheid overwogen moet worden bij het nemen van een gezamenlijke beslissing over de keuze tussen PRG en PEG. Ook bij kinderen was het complicatierisico van PRG vergelijkbaar met dat van PEG.3

Analyse van gegevens uit UMC Utrecht

In het UMC Utrecht is het aantal PRG-plaatsingen de laatste jaren sterk gestegen. Wij hebben met een retrospectief statusonderzoek het technische succes en het complicatierisico van PRG-plaatsingen in het UMC Utrecht onderzocht.

In de periode januari 2015-januari 2019 zijn in totaal 394 PRG’s geplaatst. Patiënten met een maligniteit vormden de grootste patiëntencategorie (53%), gevolgd door patiënten met een neurologische aandoening (35%), zoals ALS of een CVA. In 99% (389/394) van de procedures kon de PRG-sonde met succes worden geplaatst. Oorzaken waardoor de PRG-sonde niet kon worden geplaatst waren voorliggende darmen (n = 3), verstoorde anatomie door een voorgaande operatie (n = 1) en pijn tijdens de procedure (n = 1).

Complicaties traden op bij 22% van de patiënten; dit waren overwegend niet-ernstige complicaties (tabel). De niet-ernstige complicaties waren wondinfectie (9%), dislocatie van een of meer ankers (4%), dislocatie van de sonde (4%), peristomale lekkage (2%), peristomale bloeding (2%) en pneumoperitoneum (1%). Ernstige complicaties waren gastroparese (0,5%), sepsis (0,5%) en peritonitis (0,3%).

Tabel

Complicaties bij percutane radiogeleide gastrostomie (PRG)

Toekomstverwachting

PRG wordt nu in Nederland met name toegepast bij patiënten die niet in aanmerking komen voor PEG, maar we zien dat dit verschuift. Ook het aantal centra dat PRG aanbiedt groeit. In de toekomst zal een groot deel van de patiënten die een percutane voedingssonde nodig hebben kunnen kiezen tussen PRG of PEG.

Waar in Nederland?

PRG’s worden momenteel in meerdere perifere en academische centra in Nederland geplaatst.

Conclusie

Radiologische plaatsing van een percutane voedingssonde (PRG) is een alternatief voor endoscopische plaatsing (PEG) met een vergelijkbaar complicatierisicoprofiel. Met name patiënten bij wie endoscopie niet haalbaar of wenselijk is, zijn goede kandidaten voor PRG.