Scheurbuik komt nog steeds voor

Scheurbuik werd al beschreven in de ‘Ebers-papyrus’ – papyrusrollen met medische informatie uit het Egypte van ongeveer 1550 v.Chr.1 De eerste officiële beschrijving kwam van Hippocrates (460-370 v.Chr.), die de ziekte onder de term ‘ileos ematitis’ als volgt beschreef: ‘De mond voelt slecht; het tandvlees laat los van de tanden; het bloed stroomt uit de neus en soms ontstaan er ulceraties op de benen.’

Scheurbuik was een groot probleem in de tijd van de grote ondekkingsreizen en werd om die reden door verschillende personen beschreven. Zo schreef de arts Herman Boerhaave (1668-1738) in zijn boek Kortbondige spreuken wegens de ziektens over ‘scorbutus’ (‘scheurbuik’).2 Hij weet de symptomen van scheurbuik aan het feit dat het bloed te dun was geworden door koud weer en bedorven voedsel. Deze theorie werd lange tijd door andere artsen overgenomen, mede gezien het gezag van Boerhaave. Het was uiteindelijk James Lind, een officier van Britse Royal Navy, die halverwege de 18e eeuw concludeerde dat het eten van sinaasappels en citroenen leidde tot een enorme afname van het aantal scheurbuikgevallen. Hij publiceerde het onderzoek in het boek Treatise of the Scurvy.1 In de eeuwen erna kwam scheurbuik regelmatig voor, onder andere in gevangenissen en tijdens oorlogen. Hierbij werd steeds duidelijker dat voeding een belangrijke rol speelde. In de jaren 30 van de vorige eeuw kon vitamine C worden geïsoleerd als derde vitamine, na vitamine A en B, en werd duidelijk dat scheurbuik het gevolg was van een tekort aan deze vitamine, waarna ze ascorbinezuur (letterlijk: ‘niet-scorbutus’) werd gedoopt.1

De VOC-tijd is een thema in vele fictie- en non-fictieboeken. Dat het lezen van fictie kan helpen bij de diagnostiek van onbegrepen symptomen illustreert de volgende casus.

Patiënt A, een 51-jarige vrouw, kwam naar de Spoedeisende Hulp (SEH) na een val. Zij had morbide obesitas (BMI: 42) en complexe psychiatrische problematiek; recentelijk had zij een onderwandinfarct doorgemaakt. Bij aankomst was zij in verwaarloosde toestand. Haar vitale parameters waren: ademfrequentie 16/min; hartfrequentie 103/min; saturatie 76% (94% met zuurstof 4 l/min via een neusbril); bloeddruk 130/78 mmHg; temperatuur 37,4 °C. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een lethargische vrouw met diepliggende hematomen van de wangen, forse perifere oedemen en multipele geïnfecteerde wonden op buik, liezen en stuit bij dermatitis artefacta. Bij auscultatie van de longen hoorden we beiderzijds inkomend ademgeruis met bibasaal enige crepitaties. Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde pancytopenie (hemoglobine: 5,6 mmol/l; trombocyten: 50 x 109/l; leukocyten: 3,8 x 109/l), een verhoogd C-reactief proteïne (195 mg/l), verhoogd NT-proBNP (9073 pg/ml), verlaagd albumine (25 g/l), normale aPTT (23,0 sec) en licht verlengde PT (14,5 sec). Het ecg toonde een sinustachycardie (110/min) zonder andere afwijkingen.

We gaven haar flucloxacilline in verband met de geïnfecteerde wonden en furosemide vanwege een vermoeden van decompensatio cordis. We sloten longembolieën uit met CT-angiografie.

De pancytopenie werd aanvankelijk geweten aan diepe foliumzuurdeficiëntie (< 5,0 nmol/l) en daarom kreeg zij foliumzuursuppletie. Na enkele dagen behandeling was er nauwelijks verbetering van de pancytopenie en het klinisch beeld. Inmiddels was duidelijk dat de psychiatrische problematiek van de patiënte ernstig en langdurig was, met als gevolg onder andere zelfverwaarlozing en een dieet dat alleen uit wit stokbrood met kruidenboter bestond. Mede doordat de behandelend internist een historische roman over de VOC-tijd aan het lezen was, De mannen van Maria van Anneloes Timmerije, rees het vermoeden dat de ongebruikelijk diepliggende hematomen van de wangen, de slecht genezende wonden en het oedeem pasten bij scheurbuik.

Inderdaad bleek dat de patiënte een sterk verlaagde vitamine C-concentratie had (2 µmol/l; referentiewaarde: 25-85). Hierop begon zij met ascorbinezuur 1000 mg per dag, waarna de hematomen in de wangen verdwenen, het bloedbeeld normaliseerde en de wonden, lethargie en oedemen verbeterden.

Desondanks verslechterde haar klinische situatie door een combinatie van hart- en longfalen bij haar status na myocardinfarct, morbide obesitas en mogelijk interstitiële longziekte. Zij wenste hierbij geen verdere diagnostiek of invasieve behandeling en werd wilsbekwaam geacht om deze beslissing te nemen. Uiteindelijk is zij tijdens de opname overleden.

Doordat we beter bekend waren met de symptomen van scheurbuik, waaronder lethargie, en alerter waren op een eenzijdig voedingspatroon herkenden we kort na deze patiënte een vitamine C-tekort bij nog twee patiënten.

Patiënte B, een 66-jarige vrouw zonder relevante voorgeschiedenis, werd opgenomen met vermoeidheid, braken en verminderde eetlust sinds enkele maanden. Zij had in die tijd 10 kg aan gewicht verloren. Aanvullende CT van de thorax en het abdomen en gastroscopie gaven geen aanwijzingen voor een maligniteit of andere oorzaak van de klachten. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek vielen een lichte macrocytaire anemie (hemoglobine: 7,0 mmol/l; MCV: 106 fl) en forse leverenzymstoornissen op (bilirubine: 43 μmol/l; alkalisch fosfatase: 318 U/l; gamma-GT: 682 U/l; ASAT: 154 U/l; ALAT: 27 U/l). Hetero-anamnestisch waren er aanwijzingen voor alcoholabusus. Omdat de symptomen van misselijkheid en braken spontaan verdwenen tijdens opname, werden de klachten geduid als het gevolg van problematisch alcoholgebruik.

Vanwege de opvallende lethargie van de patiënte, het onbegrepen perifeer oedeem en het feit dat uit de anamnese naar voren kwam dat de patiënte weinig gevarieerd at, werd de vitamine C-concentratie bepaald. Dit bleek fors verlaagd (2 µmol/l). Daarop begon zij met ascorbinezuur en verdwenen haar symptomen. Met goede begeleiding drinkt zij inmiddels al geruime tijd geen alcohol meer en functioneert zij weer normaal in het dagelijks leven.

Patiënt C, een 66-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis onder andere longcarcinoom, oesofaguscarcinoom, COPD en atriumfibrilleren, werd opgenomen met urosepsis en ernstige acute nierinsufficiëntie waarvoor dialyse noodzakelijk was. Ook na adequate behandeling van de urosepsis hield zij een lage bloeddruk. Daarnaast had zij forse perifere oedemen. Vochtonttrekking met dialyse verliep zeer moeizaam. Echografie van het hart liet een goed contraherend hart zonder klepafwijkingen zien. Zij bleef daarnaast ondanks adequate dialyses opvallend lethargisch. Een nierbiopt liet het beeld zien van een opstijgende urineweginfectie met tubulusschade.

Bij navragen bleek dat de patiënte, mede door moeizame voedselpassage na een oesofagusresectie, behalve gekookte bietjes geen groente en fruit at. Haar vitamine C-spiegel was 1 µmol/l. Enkele dagen nadat zij was begonnen met ascorbinezuur was er een opvallende verbetering van de lethargie. Ook verbeterde de bloeddruk en lukte het met dialyse om vocht te onttrekken.

Na enkele weken waren de oedemen verdwenen en herstelde ook de nierfunctie naar een eGFR van 20 ml/min, zodat zij niet meer dialyse-afhankelijk was. Zij heeft nog altijd een stabiele nierfunctie en is opvallend levenslustig geworden.

Beschouwing

Symptomen

Deze ziektegeschiedenissen hebben als belangrijkste overeenkomst dat er sprake was van lethargie die verbeterde na ascorbinezuursuppletie. Lethargie werd al door Herman Boerhaave als een van de vier kernsymptomen van ‘scorbutus’ (scheurbuik) beschreven.3

Aan de kenmerkende symptomen van scheurbuik (tabel 1) gaat vaak een periode van latente scheurbuik vooraf. Bij latente scheurbuik staat algehele malaise met onder andere vermoeidheid, zwakte en spier- en gewrichtspijn op de voorgrond.4 In de casussen komen daarnaast de volgende symptomen naar voren: verminderde wondgenezing (patiënte A), hematomen (patiënte A) en oedemen (allen).

Tabel 1

Kenmerkende symptomen van vitamine C-deficiëntie en onderliggende pathofysiologie

Risicogroepen

Er bestaat een verhoogd risico op vitamine C-deficiëntie bij een verminderde inname of een verminderde intestinale opname van vitamine C. Verminderde inname van vitamine C komt onder andere vaker voor bij patiënten met psychiatrische problematiek, alcohol- of drugsabusus of een eenzijdig dieet. Tabel 2 beschrijft ook de overige risicofactoren.5,6

Tabel 2

Oorzaken van een verhoogd risico op vitamine C-deficiëntie

Prevalentie

Blijkens de literatuur is de prevalentie van vitamine C-deficiëntie hoog. In 2009 liet een cross-sectioneel onderzoek in de Verenigde Staten onder leden van de algemene bevolking (n = 7277) zien dat 7,1% van de deelnemers een vitamine C-concentratie van < 11,4 μmol/l had.7 In 2008 liet een studie in het Verenigd Koninkrijk onder mensen met een lager inkomen (n = 1309) zien dat 25% van de mannen en 16% van de vrouwen een vitamine C-deficiëntie had (< 11,0 μmol/l).5

Geen van beide studies beschrijft of de patiënten symptomen van scheurbuik hadden. Mogelijk had een deel van deze patiënten geen symptomen, was er sprake van latente scheurbuik of werden de symptomen niet toegeschreven aan vitamine C-deficiëntie. Een andere verklaring is dat de symptomen toegeschreven werden aan een andere vitaminedeficiëntie. Met name bij personen uit risicogroepen kan er gelijktijdig sprake zijn van andere vitaminedeficiënties met deels overeenkomende symptomen, zoals een tekort aan vitamine B1 (oedeem, vermoeidheid) en vitamine K (verminderde stolling). Patiënt A had inderdaad meerdere deficiënties – naast de vitamine C-concentratie was ook de vitamine B1-concentratie verlaagd (75 μmol/l; referentiewaarde: 90-200) en mogelijk ook de vitamine K-concentratie (licht verlengde INR).

Gezien het feit dat vitamine C-deficiëntie volgens de literatuur een hoge prevalentie kent en een deel van de patiënten slechts lichte symptomen heeft, zou vaker aan vitamine C-deficiëntie gedacht moeten worden. Onderzoek naar het effect van opsporing en behandeling, bijvoorbeeld in een ziekenhuispopulatie of onder de genoemde risicogroepen, zou interessant zijn.

Tot die tijd is onze aanbeveling om zowel in de eerste als tweede lijn bij patiënten uit een risicogroep laagdrempelig een voedingsanamnese af te nemen. Als er sprake lijkt van een zeer lage vitamine C-inname bij patiënten met karakteristieke symptomen (verhoogde bloedingsneiging, onbegrepen oedeem of lethargie), kan de vitamine C-concentratie bepaald worden. Daar de uitslag meestal enkele weken op zich laat wachten, adviseren wij bij hoge verdenking direct te beginnen met suppletie.

Functies vitamine C

Vitamine C-deficiëntie wordt gedefinieerd als een ascorbinezuurconcentratie lager dan 11,0 μmol/l. Zo’n tekort ontstaat wanneer iemand 60-90 dagen lang helemaal geen vitamine C binnenkrijgt, of langere tijd veel te weinig.4 Doordat bijna alle weefsels ascorbinezuur nodig hebben, leidt een tekort tot ziektemanifestatie in het gehele lichaam (zie tabel 1).

Ascorbinezuur is onder andere een belangrijke cofactor in de collageensynthese.8,9 Het dient als cofactor voor de hydroxylering van de aminozuren proline en lysine, die voor de stabiliteit van collageen zorgen. Deficiëntie leidt derhalve tot verminderde stabiliteit van botten, bloedvaten, tanden, slijmvliezen en huid, waardoor de meest kenmerkende symptomen van scheurbuik ontstaan: folliculaire hyperkeratose, perifolliculaire petechiën, tandvleesbloedingen, kurkentrekkerharen, ecchymosen en oedeem.

Daarnaast is ascorbinezuur noodzakelijk in de synthese van de neurotransmitter noradrenaline, waarbij het een cofactor is in de hydroxylering van dopamine.8,9 Om die reden worden ook psychiatrische verschijnselen als depressie, stemmingswisselingen en wanen gerapporteerd.

Tot slot is ascorbinezuur een cofactor in de synthese van carnitine, die betrokken is bij transport van vetzuren naar de mitochondriën.8,9 Deficiëntie leidt daardoor tot het verminderd vrijkomen van energie, met symptomen als zwakte, lethargie en vermoeidheid.

Naast het belang van vitamine C als cofactor in bovengenoemde processen stimuleert ze opname van ijzer en foliumzuur, beschermt ze tegen hemolyse en is ze betrokken bij het prostaglandinemetabolisme. Een tekort kan dus tevens leiden tot anemie en verminderde inflammatoire respons. Ook zijn er enkele patiëntbeschrijvingen die – net als bij patiënt A – een pancytopenie beschrijven.10

Suppletie

Het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert een orale dosering ascorbinezuur van 500 mg per dag en 1000 mg in ernstige gevallen. Na suppletie verdwijnen vrijwel alle symptomen binnen enkele dagen. De afname van de bloedingsneiging duurt enkele dagen tot weken. Er bestaat in de literatuur geen consensus over de duur van de behandeling. Wel is bekend dat oversuppletie kan leiden tot vorming van uraat- en oxalaatnierstenen. Om die reden worden langdurig hoge doseringen afgeraden.

Beste collega’s, al geldt scheurbuik als een zeldzame, ‘oude’ ziekte, het blijkt vaker voor te komen dan gedacht. Wees alert op mogelijke vitamine C-deficiëntie bij patiënten met alcohol- of drugsproblematiek, psychiatrische problematiek of een eenzijdig dieet, en zeker bij symptomen als bloedingen, oedemen en lethargie. Overweeg bij deze patiënten een vitamine C-bepaling én begin bij verdenking laagdrempelig met suppletie. Bij scheurbuik verdwijnen de symptomen snel na het begin van de ascorbinezuursuppletie.