SARS-CoV-2 in Nederland: de kliniek van een nieuw virus

In een onderzoek dat gepubliceerd is in het NTvG, worden de eerste 236 patiënten met een bewezen SARS-CoV-2-infectie beschreven die behandeld werden in de ziekenhuizen in Uden, Breda en Tilburg.2-4 Het is fantastisch om te zien, en het verdient groot respect, hoe collega’s die werken in de op dit moment zwaarst getroffen gebieden, zo snel in staat zijn om hun uiterst relevante ervaringen te delen in schrift, via webinars van onder andere de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Internist-Infectiologen (NVII), en in besloten appgroepen als Siilo. Op dit moment is in Uden het aantal mensen met een bekende SARS-CoV-2-infectie 292 per 100.000 inwoners. Dat is 5 keer zo hoog als in bijvoorbeeld Amsterdam, waar nu 47 SARS-CoV-2-infecties op 100.000 inwoners zijn.5 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) beschreef de klinische kenmerken van de eerste 4749 gemelde COVID-19-patiënten.6 Wat kunnen we leren van deze eerste Nederlandse data?

Klinisch beeld

Het is niet verwonderlijk dat het klinisch beeld in het algemeen overeenkomt met eerdere berichten uit China, Italië en de Verenigde Staten.7,8 Ook in Nederland geldt voor COVID-19-ziekenhuisopnames dat de meeste patiënten in de leeftijdscategorie 75-79 jaar vallen: 16% van het totaal.6 Het merendeel is man (61,8%).6 Bij 70-80% van de patiënten wordt comorbiditeit gedocumenteerd, waarvan diabetes, hypertensie en cardiovasculaire ziekten de belangrijkste zijn.3,4 De mediane ziekteduur voor presentatie in het ziekenhuis is rond de 6 dagen.4 Toch vallen een paar zaken op.

COVID-19-patiënten presenteren zich vaak met een atypisch klachtenpatroon zonder koorts of hoesten en zonder afwijkingen op een thoraxröntgenfoto. In het Tilburgse Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis had slechts 61% van de patiënten koorts bij presentatie, overeenkomstig internationale data.4,7 In het Amphia Ziekenhuis in Breda had een kwart van de patiënten geen bijzonderheden op de thoraxröntgenfoto.3 Inmiddels weten we dat de CT-scan heel sensitief is om COVID-19-pneumonie aan te tonen, zelfs bij nagenoeg asymptomatische mensen. CT wordt – samen met de SARS-CoV-2-PCR – inmiddels breed ingezet voor screening, diagnose en follow-up.9 Verder is opvallend dat in Breda bijna drie kwart van de opgenomen patiënten overgewicht had, een gegeven dat in de Chinese cohorten niet duidelijk naar voren komt.3 Opmerkelijk is ook de categorie jonge patiënten met een blanco medische voorgeschiedenis. De eerste data uit Amerika van patiënten opgenomen met COVID-19 laten zien dat 20% van hen jonger is dan 45 jaar.10 Dit percentage ligt in de Brabantse ziekenhuizen iets lager.3,4 Roken lijkt niet gerelateerd aan COVID-19. Slechts 9,5% van de patiënten in Breda was actieve roker, overeenkomend met data uit China.3,7

Een co-infectie wordt gediagnosticeerd bij circa 10-16% van de opgenomen COVID-19-patiënten, overeenkomstig met internationale studies.2,4,11 Naast de normale respiratoire seizoenvirussen, zoals influenza A en B, rinovirus en het respiratoir syncytieel virus (RSV), worden Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumononiae en Haemophilus influenzae relatief vaak gezien. De uitkomst van patiënten met een co-infectie is slechter.4 Deze bevinding ondersteunt het empirisch starten bij opname met een breedspectrum betalactam-antibioticum (bijvoorbeeld ceftriaxon), zoals nu in veel klinieken gangbaar is. Enkele keren wordt Aspergillus fumigatus uit respiratoir materiaal gekweekt.3 Recent Nederlands onderzoek toont dat in sommige seizoenen tot 20% van de patiënten die op de IC worden opgenomen wegens ernstige influenza, een dubbelinfectie met A. fumigatus heeft; het merendeel overlijdt daaraan.12 Het is onduidelijk of het nieuwe coronavirus hetzelfde effect heeft als influenza.

Atypische klachten

Het is verder opvallend hoe de gerapporteerde symptomatologie verschilt tussen de eerste lijn, de Spoedeisende Hulp (SEH) en de klinische afdelingen en IC. Van de patiënten die de SEH bezochten van ziekenhuis Bernhoven in Uden had 1 op de 5 atypische klachten zoals buikpijn, diarree of pijn op de borst als ‘presenting symptom’.2 Zo’n hoog percentage wordt niet beschreven in de buitenlandse cohorten. De auteurs noemen als mogelijke verklaring voor deze discrepantie de goede eerstelijnszorg in Nederland, die een groot deel van de typische COVID-19-presentaties met milde klachten diagnosticeert waardoor deze patiënten niet op de SEH komen.2 Sinds het RIVM op 20 maart 2020 officieel de casusdefinitie ‘verdacht geval’ voor COVID-19 heeft losgelaten, wordt er bij triage op de SEH niet meer alleen gevraagd naar koorts, hoesten, kortademigheid of verkoudheid en keelpijn, maar ook of er sprake is van spierklachten, buikklachten en smaak- of reukverlies.

Het klinisch beeld van de IC-patiënten kenmerkt zich door hypoxisch respiratoir falen, verhoogde ademarbeid en lage zuurstofsaturatie ondanks toediening van hoge zuurstoffracties.4 Zoals veel centra ging ook het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis na de eerste ervaringen over tot vroegtijdige intubatie als maximale zuurstoftherapie op de afdeling niet meer afdoende was.4,13 De totale ziekenhuissterfte is hoog, de nu gerapporteerde Brabantse cijfers variëren tussen de 16-20%.2-4

Op dit moment bestaat er geen bewezen effectieve therapie voor COVID-19. Ondersteunende therapie is de pijler van de behandeling. Overal in de wereld en ook in Nederland worden patiënten nu off-label en via ‘compassionate use’-programma’s behandeld met geneesmiddelen als chloroquine, hydrochloroquine, azitromycine, lopinavir/ritonavir, favipiravir, remdesivir, ribavarine, interferon, ‘convalescent’ plasma, glucocorticoïden en diverse immuunmodulerende agentia, zoals IL-1- of IL-6-remmers.14 Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien er geen klinische studies verricht zijn waaruit geconcludeerd kan worden dat een bepaald geneesmiddel effectief en veilig is. Het is dan ook essentieel dat snel slimme gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) worden opgezet in combinatie met optimale ondersteunende therapie. Dat is op dit moment de enige route om een effectieve en veilige behandeling voor COVID-19 te vinden. In Nederland worden de eerste patiënten reeds in RCT’s geïncludeerd. In de tussentijd bieden nationale en internationale richtlijnen enig houvast.13,15

Conclusie

In de eerste maand van de uitbraak in Nederland verspreidde COVID-19 zich snel over het land en veroorzaakte het een heel gevarieerd ziektebeeld. Bij patiënten die opgenomen worden vanwege zuurstofbehoefte wordt een ernstig ziektebeeld gezien met een hoge mortaliteit en hoge IC-opname. Het verloop van deze pandemie is moeilijk te voorspellen, maar de snelheid van handelen van beleidsmakers, GGD’ers, huisartsen, ziekenhuismedewerkers en onderzoekers geeft hoop dat de curve van de epidemie zich binnenkort ten goede keert. Vooralsnog wordt dankbaar gebruikgemaakt van de eerste lessen uit Brabant.